安全学原理 1课件.ppt

5.7.2 事故事件过程的多重线性及应用 简单方法的描述 一个行为者的条件与事件分立程序示意 采用P理论和图表以后可加强对事故现象的解释，有助于克服其他事故模型存在的弱点。 5.8 动态变化理论 状态和要素发生变化对于大多数系统来说会产生本质性的影响。 研究某个部分发生变化及其对安全的影响，对于高级子系统及对整个系统又能导致何种结果，这是系统安全分析最基本任务之一。 研究和分析事故时，对系统内的“变化”及因变化而引起的“失误”，必须作为一种基本要素来考虑。 当某一生产过程或操作失去控制之时，显然会发生变化。 变化包括：①预期地有计划的变化；②意外的变化。大多数事故原因都涉及变化。 所以说，变化会导致事故发生。同时，变化也可用来创造一些安全条件。 “变化”，还可用来作为一种判断事件因果的方法。因此，应该把“变化”当种评价事故发生可能性的依据来加以研究。 5.8 动态变化理论 高考地震 企业在生产过程中设备更新，流程和工艺不停地变化着。 针对客观实际的变化，事故预防工作也要随之改进，以适应变化了的情况。 如果管理者不能或没有及时地适应变化，则将发生管理失误；操作者不能或没有及时地适应变化，则将发生操作失误；外界条件的变化也会导致机械、设备等故障，进而导致事故。 5.8 动态变化理论 约翰逊（Johnson）很早就注意了变化在事故发生、发展中的作用。 他把事故定义为一起不希望的或意外的能量释放，其发生是由于管理者的计划错误或操作者的行为失误，没有适应生产过程中物的因素或人的因素的变化，从而导致不安全行为或不安全状态，破坏了对能量的屏蔽或控制，在生产过程中造成人员伤亡或财产损失。图5-29为约翰逊的事故因果连锁模型。 5.8 动态变化理论 约翰逊的变化—失误理论 5.8 动态变化理论 在安全生产工作中，变化被看作是一种潜在的事故致因，应该被尽早地发现并采取相应的措施。作为安全管理人员，应该注意下述的一些变化： （1）企业外的变化及企业内的变化。企业外的社会环境，特别是国家政治、经济方针、政策的变化，对企业内部的经营管理及人员思想有巨大影响。例如，纵观新中国建立以后工业伤害发生状况可以发现，在大跃进和文化大革命两次大的社会变化时期，企业内部秩序被打乱了，伤害事故大幅度上升。针对企业外部的变化，企业必须采取恰当的措施适应这些变化。 （2）宏观的变化和微观的变化。宏观的变化是指企业总体上的变化，如领导人的更换、新职工求用，人员调整、生产状况的变化等。微观的变化是指一些具体事物的变化。通过微观的变化，安全管理人员应发现其背后隐藏的问题，及时采取恰当的对策。 （3）计划内与计划外的变化。对于有计划进行的变化，应事先进行危害分析并采取安全措施；对于没有计划到的变化，首先是发现变化，然后根据发现的变化采取改善措施。 5.8 动态变化理论 （4）实际的变化和潜在的或可能的变化。通过观测和检查可以发现实际存在的变化；发现潜在的或可能出现的变化则要经过分析研究。 （5）时间的变化。随时间的流逝，性能低下或劣化，并与其他方面的变化相互作用。 （6）技术上的变化。采用新工艺、新技术或开始新的工程项目，人们不熟悉而发生失误。 （7）人员的变化。人员的各方面变化影响人的工作能力，引起操作失误及不安全行为。 （8）劳动组织的变化。劳动组织方面的变化，交接班不好造成工作的不衔接，进而导致人失误和不安全行为。 （9）操作规程的变化。应该注意，并非所有的变化都是有害的，关键在于人们是否能够适应客观情况的变化。另外，在事故预防工作中也经常利用变化来防止发生人失误。例如，按规定用不同颜色的管路输送不同的气体；把操作手柄、按钮做成不同形状防止混淆等。 5.8 动态变化理论 5.6.2 瑟利模型 1969年由瑟利（J.Surry）提出； 并在上世纪70年代初得到发展； 以人对信息的处理过程为基础描述事故发生因果关系的一种事故模型。 这种理论认为，人在信息处理过程中出现失误从而导致人的行为失误，进而引发事故。 瑟利事故模型图 （1）瑟利模型的两个阶段 瑟利把事故的发生过程分为危险出现和危险释放两个阶段。 这两个阶段各自包括一组类似的人的信息处理过程，即，知觉、认识和行为响应过程。 （1）瑟利模型的两个阶段 在危险出现阶段，如果人的信息处理的每个环节都正确，危险就能被消除或得到控制；反之，只要任何环节出现问题，就会使操作者直接面临危险。 在危险释放阶段，如果人的信息处理过程的各个环节都是正确的，则虽然面临着已经显现的危险，但仍然可以避免危险释放出来，不会带来伤害或损坏；反之，只要任何一个环节出错，危险就会转化成伤害或损害。 （2）瑟利模型的信息处理过程 对危险的出现（或面临危险）有警告吗？ 这里警告的意思是指工作环境中是否存