课件：美国脑出血指南.ppt

ICH的外科治疗（血肿清除术） 幕上出血的开颅手术治疗 后颅窝出血的开颅手术治疗 ICH的去骨瓣减压（DC）手术治疗 ICH的微创血肿清除术 手术时机 幕上出血的开颅手术治疗 STICH研究来自27个国家83家医院1033例病人随机分为早期手术（24h内）或保守治疗，在6个月后评价，两组在病死率或功能转归无显著差异。亚组分析显示，距离皮质表面1CM内的脑叶出血患者有可能从外科手术中获益。 STICH-Ⅱ试验旨在确定早期手术对那些在发病48h内收治入院、意识清楚、无IVH的表浅脑叶出血（出血量10-100mm3距皮质表面≦1CM）患者是否有益。手术和保守分别有41%和38%转归良好，差异无统计学意义。 STICH-Ⅱ试验作者对总共包括3366例患者的外科试验进行了一项最新汇总分析，当将所有患者考虑在内时，外科治疗显示出显著的优势，但数据存在显著的异质性。 直径＞3cm的小脑出血患者或伴有脑干受压或脑积水的患者在接受减压手术后具有更好的临床转归。除此以外的其他方法（包括单纯VC插入）来控制ICP被认为是无效的，并不推荐。 脑干血肿清除在许多情况下是有害的。 后颅窝的开颅手术治疗 ICH的去骨瓣减压（DC）手术治疗 DC能否改善ICH的转归尚未经过充分研究，多数小样本研究显示是安全的且有能够改善转归。 ICH的微创血肿清除术 最近几项随机研究对微创穿刺抽吸术与标准开颅血肿清除术进行比较发现，微创治疗具有更好的转归。 对12项临床试验的汇总分析显示，微创手术较开颅手术更具优势，但分析的方法学有较多问题。 最近一项随机试验在465例基底节血肿（25-40mm3）患者中对穿刺抽吸与单纯内科治疗进行比较，虽然病死率无显著性差异，但穿刺抽吸组3个月神经功能转归更好 MISTIE-Ⅱ旨在明确微创手术联合rtPA对ICH患者的安全性，结果证明血肿清除组的血肿周围水肿显著减轻，而且临床转归改善的趋势。 手术时机 手术时机仍然存在较大争议。 STICH-Ⅱ试验分析显示，在21h内进行手术的患者具有转归更好的趋势。 对来自8项ICH外科手术试验2186例患者进行汇总分析发现，在出血8H内进行手术可改善转归。 在一项纳入24例患者的研究中超早期（4h内）会增高再出血风险。 1 2 3 早期血肿清除策略与当患者出现恶化时再进行血肿清除术相比没有明确的优势（Ⅱb, A） （新增推荐） ICH的外科治疗（血肿清除术）-推荐意见 对于大多数ICH患者而言，手术的有效性尚未明确确定。（Ⅱb, A）。以下4条推荐意见列出了特殊的例外以及可能考虑手术的患者亚组。 小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿。（Ⅰ， B）。 不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗。（Ⅲ,C） (同上一版) ICH的外科治疗（血肿清除术）-推荐意见 4 5 6 立体定向或内镜下抽吸技术进行微创血肿清除术（联合或不联合溶栓药物）的效果尚不确定（Ⅱb, B） 对于昏迷、大血肿伴显著中线移位或颅内高压内科治疗无效的幕上出血患者，可进行DC联合或不联合血肿清除术以降低病死率。（Ⅱb, C）（新增推荐） 病情进行性恶化的患者可考虑幕上血肿清除术以挽救生命（Ⅱb, C）（新增推荐） 五 转归预测和生命支持的撤出 此处省去171字 六 ICH复发的预防 复发的危险因素 血压的管理 抗栓药的使用 高血压 高龄 首次出血部位 CAA 抗栓药 既往ICH病史 脑叶微出血 载脂蛋白E ε2-4等位基因 ICH复发的危险因素 危险因素 可干预因素 在上述的危险因素中只有血压和抗栓药是可干预的。 在PROGRESS试验中，既往有ICH病史的获益最大，获益程度与血压下降的程度直接相关，而且没有明确的证据显示血压下降低于某一阈值后获益减少甚至有害，在缺血性卒中或冠状动脉疾病患者中均是如此。 SPS3试验的结果表明，小血管卒中患者能从强化降压治疗中获得最大的ICH预防益处。目标收缩压＜130mmHg可显著降低ICH风险 血压的管理 抗栓药的使用 老年人群中口服抗凝药日益增多与ICH及其复发风险增高有关。关于恢复使用华法林后的ICH复发和死亡风险，现有研究资料寥寥无几。各种研究结果也相互矛盾。而脑叶出血、皮质下微出血、CAA应尽量避免抗凝治疗。 ICH后恢复抗凝治疗的最佳时机（如果必要）尚未确定，目前研究的建议在ICH后至少推迟1月。但在临床实践中恢复抗凝治疗的时机经常取决于其适应症。因为血栓风险极高，如人工心脏瓣膜患者有必要尽早恢复抗凝治疗。 新型抗凝药（达比加群、利伐沙班等）比华法林具有更低的ICH风险，但仍需进一步研究。 抗血小板药物使用与ICH复发风险的研究得出了相互矛盾的结果，尤其是脑叶出血，但对于某些伴有房颤的患者而言可能是比华法林更安全的替代选择。 抗血小板药