SOAP病历(中医)的书写.pptVIP

* 一般情况：(发育情况、营养情况、神志情况、体位情况、面容与表情) ；皮肤粘膜；全身浅表淋巴结；头颅；眼（结膜、巩膜、角膜、瞳孔）；耳；鼻；口腔；舌；咽；双侧扁桃体；颈部；气管；颈静脉；颈动脉搏动；血管杂音；甲状腺；胸部: 胸廓；乳房；肺；心脏；腹部（肝、脾等）；肛门、直肠及外生殖器；生理反射；病理反射；脊柱、四肢；神经系统如脑膜刺激征。如有专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 * 辅助检查 辅助检查指与本次疾病相关的主要检查及其结果。 应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 * 3.3:A 对健康问题的评估（Assessment） 健康问题评估（A）是问题描述中的最重要的一部分。完整的评估应包括诊断(健康问题)、鉴别诊断、疾病或问题的严重程度及预后等。 其中诊断是指经治医师根据患者就诊时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。第一诊断要与主诉相符合。待查病例应列出可能性较大的诊断。 * ICPC的分类标准和中医诊断 全科医疗所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命名。——基层医疗国际分类系统（ICPC） ?评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题，未明确原因的症状和/或主诉等。 ICPC中如“头痛”这样的分类和中医诊断更贴近。 目前对中医病历诊断