课件：颅内压增高及其护.ppt

护理问题 有外伤的危险---与意识障碍有关 便秘---与大量、长期应用脱水剂及限制水摄入量有关 排尿异常---与意识障碍较深排尿反射障碍有关 排便异常---与意识障碍较深排便不鞥自主有关 思维过程改变---与颅内压增高有关 三、护理措施 一、密切观察病情变化 1、意识状态：意识障碍：是对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。 意识状态分级 清醒 嗜睡：是意识障碍的早期表现，为最轻的意识障碍，病人处于熟睡状态，能被唤醒，醒后能基本交流和配合检查，刺激停止后又入睡。 模糊：定向力障碍，对答部分切题，记忆力障碍。 昏睡：处于沉睡状态，仅能对 被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒，醒后答非所问，一旦刺激停止，又立即进入沉睡状态。 浅昏迷：对强烈刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应，无言语应答，并不能执行简单的命令，瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、角膜反射及生命体征无明显改变。 意识状态分级 深昏迷：自发性动作完全消失、对任何刺激均无反应，瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、角膜反射等均消失，生命体征也常有改变。 几种特殊类型的意识障碍： 去皮质综合征：病人对外界刺激不能产生有意识的反应，对语言、疼痛刺激无反应。 无动性缄默症（睁眼昏迷）：病人能注视检查者和周围人，貌似觉醒，但缄默不语，不鞥活动 闭锁综合征：神志清楚，眼球活动正常，但不能言语，不能活动，仅以眼球活动示意。 意识状态分级 格拉斯哥（Glasgow）昏迷分级评估：评定睁眼、言语及运动三方面的反应，将三者的积分表示意识障碍程度。 Glasgow昏迷评分法 睁眼反应 言语反应 运动反应 正常睁眼 4 回答正确 5 遵命运动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5 刺痛睁眼 2 含混不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 唯有声叹 2 肢体屈曲 3 无反应 1 肢体过伸 2 无反应 1 2、瞳孔观察 评估时要注意病人的瞳孔有无异常的改变，包括瞳孔的形状、大小、直接和间接反射，并双侧做比较，结合意识情况、生命体征和神经系统体征来判断病情、同时要了解是否使用过影响瞳孔的药物，应加以鉴别。 3、生命体征变化 早期：“二慢一高”即脉搏慢、呼吸深慢、血压高。 晚期：脉搏快而弱、呼吸缓慢甚至不规则或出现叹息样呼吸、血压下降。 4、头痛、呕吐及视力障碍：观察头痛的部位、持续的时间和严重程度，并加以记录。 5、肢体活动和癫痫发作情况。 6、颅内压监护：如经过各种治疗，ICP仍持续在530mmH2O以上，提示预后极差。 二、防止呼吸道梗阻：保持呼吸道通畅，吸氧。 三、体位：抬高床头15-30°。 四、控制液体入量：1500-2000ml。 五、控制高热：冰枕、冰袋、冰毯降温，必要时用冬眠低温疗法。 冬眠疗法 亚低温治疗在临床上又称冬眠疗法或人工冬眠，它是利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药物，使病人进入睡眠状态，在配合物理降温，使病人体温处于一种可控性的低温状态，从而达到使中枢神经系统处于抑制状态，对外界及各种病理性刺激的反应减弱，对机体具有保护作用：降低机体新陈代谢及组织器官氧耗：改善血管通透性，减轻脑水肿及肺水肿：提高血中氧含量，促进有氧代谢：改善心肺功能及微循环等目的。 亚低温治疗的实施 用氯丙嗪100mg、异丙嗪50mg及杜冷丁50mg加生理盐水稀释到50ml，用微量注射泵先以5ml/h的速度从静脉泵入，待病人逐渐进入冬眠状态，对外界的刺激反应明显减弱，瞳孔缩小，光反射迟钝，呼吸平稳，频率相对较慢，深反射减弱或消失后，用冰袋联合控温机的控温帽、控温毯对病人进行物理降温，把病人的肛温控制在32°C-34°C，同时冬眠合剂的泵入速度为0.5-2ml/h持续静脉维持。 亚低温治疗的原则 一般来说，对有压低温治疗指征的病人，应尽早实施亚低温治疗，使病人进入冬眠状态，只有这样才能有效降低机体各重要器官（尤其是脑）结构，功能上的损害程度。冬眠深度不应过深，以病人进入睡眠状态为宜，冬眠过深容易出现呼吸、循环意外。亚低温治疗持续时间不宜过长，一般为3-5天，最长为5-7天，病人度过危险期后即可停止，因为时间越长，并发症越多。 冬眠低温疗法的护理 病人安置单人病房，室温18°C-20°C为宜。 给冬眠药物后半小时，机体御寒反应消失，进入昏睡状态，再加以物理降温，一般维持肛温32°C-34°C。 冬眠过程中必须观察意识、瞳孔、生命体征、神经系