课件：重大疾病释义与理赔简介汇总素材.ppt

除外责任 ? 由于偏头痛所引起的脑症状，脑外(挫)伤和缺氧所引起的脑损坏和眼睛、视神经或眼底血管疾病，及前庭系统缺血性疾病除外。 下列情形除外： （1）短暂性脑缺血发作（TIA）； （2）仅造成记忆力或人格改变的病症； （3）偏头痛所致的脑症状和体征； （4）由于外伤或缺氧所致的脑损伤； （5）仅累及眼睛、视神经或前庭系统的缺血性血管病。 脑中风后遗症 脑中风后遗症 新旧定义的主要差异： 疾病定义 新定义疾病名称更准确严谨，明确保障范围是脑中风所引起的后遗症，而非脑中风这一疾病本身。从疾病名称即将部分轻度脑中风排除在外。 新旧定义的主要差异： 诊断 ?新定义对“神经系统永久性的功能障碍”要求提高，从90天增加至180天。 ?新定义对后遗症状做了统一和简化，更易于理解。 ?新定义删除了除外疾病。原定义所列除外疾病，本身就不在本疾病定义和诊断标准范围内，因此属于赘述，在新定义中删除。 脑中风后遗症 四、重大器官移植术或造血干细胞移植术 ? 新定义 原定义（1043） 疾病名称 重大器官移植术或造血干细胞移植术 重大器官移植手术 疾病定义 重大器官移植术：指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。 造血干细胞移植术：指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。 是指实际接受了重大器官移植手术。器官移植是指人与人之间的，器官自捐献者移植给被保险者的，一个或多个器官的移植。重要器官移植是指肾脏、肝脏、心脏、肺、胰脏（胰岛移植除外）、小肠或骨髓移植。任何其他器官、部分器官、组织或细胞移植除外。 移植 新旧定义的主要差异： 疾病名称 新定义疾病名称跟随疾病定义修改，增加了“造血干细胞移植术”。 移植 新旧定义的主要差异： 疾病定义 ?新定义取消了对“人与人之间”器官移植的限制 。 ?新定义对“重大器官移植术”的器官移植范围作了明确限制，仅包括肾脏、肝脏、心脏或肺脏四个器官的移植。 ?新定义增加了“造血干细胞移植术”。 移植 五、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术） ? 新定义 原定义（1043） 疾病名称 冠状动脉搭桥术 （或称冠状动脉旁路移植术） 冠状动脉旁路移植术 疾病定义 指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。 是指实际接受了冠状动脉旁路移植手术以矫正或治疗冠状动脉病。 除外手术 冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜 手术不在保障范围内。 但不包括冠状动脉血管成形手术及其他动脉内治疗程序。 赔付条件 ? 理赔时必须提交进行本手术的必要性的检查报告证据。 冠状动脉搭桥术 新旧定义的主要差异： 疾病名称 原各家保险公司或采用“冠状动脉搭桥术”，或采用“冠状动脉旁路移植术”，给客户造成一定的混淆。新定义将疾病名称做了统一，明确这两种名称均指同一种手术。 冠状动脉搭桥术 新旧定义的主要差异： 疾病名称 ?新定义对“开胸手术”作出了明确规定。 ?新定义对除外手术作出了更具体的说明。 冠状动脉搭桥术 人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。 * 重大疾病释义与理赔简介 杨新文（201009） 重大疾病的设定标准 该疾病对人体损伤严重 该疾病诊治费用昂贵 重疾险与健康险的保障区别 疾病种类少 某一疾病的严重阶段 例：急性胰腺炎 亚特兰大分类（1992）： 急性间质性胰腺炎 （对应临床分类名词：轻型、水肿性） 急性坏死性胰腺炎 （对应临床分类名词：重型、出血坏死性） 董宏思急性坏死性胰腺炎获重疾赔付案 国寿康宁重疾险 2005.10国寿昆明 委托云南省法庭科学技术鉴定中心对董宏思接受的“胰腺临床引流术”和保险条款规定的“胰腺坏死组织清除术”的医学界定进行司法鉴定 鉴定结果为:这两种手术都是治疗急性坏死性胰腺炎的手术方式，二者的选择是根据胰腺坏死的程度来决定的。 为了控制风险，明确责任，保险公司需要对所保障的重大疾病进行明确、清晰的定义，包括明确疾病的诊断、治疗方法，且这些内容在产品上市前已经得到政府监管部门----保监会的审核认可。只是各保险公司对重大疾