中国工作犬管理协会犬籍注册表.DOC

编号1001犬注册登记 申请表（本栏位由申请者填写）编号1001受理表 编号1001 犬注册登记 申请表（本栏位由申请者填写） 编号1001 受理表 (本栏位由注册登记机构填写 ) 犬基本情况 犬名： 品种： 性别: √ 公 □ 母 毛色： 出生日期: 年 月 日 出生地： 犬住所： 原耳号或芯片号： 原有证书名称： 父亲名： 母亲名： 芯片号/耳号: 芯片号/耳号: 犬主基本资料 姓名/单位： 会员证号: 联系电话: 区号 电话 手机： 邮编: 传真: 邮寄地址: 省 市(县) 犬主电话、地址是否愿意在犬信息管理数据库中公开 □ 公开 √ 不公开 受 理 受理单位： 受理日期： 年 月 日 受理人： 芯 片 植入单位: 植入时间: 年 月 日 经办人： 条形码: ( 粘 贴 ) 证 书 证书号码: 发放时间: 年 月 日 经办人: 数据库 录入时间: 年 月 日 录入人: 审 核 资料是否完整? □是 □否 收费金额: 审核负责人: 犬属类别 □ 公安(○一级繁育单位 ○二级繁育单位 ○其他警犬单位) □ 军队 □ 武警 □ 海关 □ 救援 □ 检验检疫 □ 护卫、保安 □ 导盲、助残等个人工作用犬 □ 科学实验 □个人饲养 □ 其他 核查记录 资料提供：※当地防疫部门或兽医站的近期免疫记录证明书和证明复印件; ※申报犬的全身侧面彩色五寸照片一张。（头左尾右） 犬主声明：1、保证申请表填写属实，并保证该犬来源合法，为本人/单位所有：2、该犬已于 年 月 日在 （注射单位） 注射了 （疫苗名称）的狂犬疫苗。 犬主/单位签名： 年 月 日 中国工作犬管理协会犬籍管理处制 地址：江苏省南京市安德门130 号邮编：210012 电话：025 查询网址：