病历写作书写范例.PPT

病歷寫作書寫範例 蕭應良主任 99/04/30 醫療指定代理人 同意書 住院診療初步計畫說明書 問題列表 TPR 表 病歷寫作 應包含 Admission note Acceptance note Progress note Pre-operation note Operation note Discharge Note Admission Note General Data Chief Complaint General Data Past medical history Personal social history 病歷寫作 Admission Note General Data Chief Complaint Past medical history Personal social history 病歷寫作 婚姻 種族 人種 職業 以病人的口語描述，包含病兆發生的時間、部位及時間 HTN, DM, TB, etc Alcohol, betel-nut chewing, cigarette smoking Drug history Travel history Contact history Family history Review of systems Review of systems General condition Skin Head Eyes Ears N