课件：发热意识障碍呼吸困难.pptx

发热、意识障碍、呼吸困难 -----感染科医生会诊的思考基本信息姓名：卢×性别：男年龄：67岁职业：退休职员入院时间：8月29日主诉：发热2天，言语不清14小时临床背景既往高血压病史10余年，长期自服“尼非地平”吸烟40余年，每日20支左右否认糖尿病、冠心病、肝炎及结核病史否认药物过敏史现病史2天前无确切诱因开始自觉发热，伴周身乏力及头痛，当时未测体温，未予药物治疗14小时前突发言语不清，伴眩晕，行头CT示“腔隙性脑梗塞”，于当地医院予“改善微循环”治疗，并应用“头孢曲松他唑巴坦”静点及“阿奇霉素”口服1次后患者出现高热，体温达39.6℃，伴寒战、气短，呼吸困难进行性加重，为进一步诊治转入我院神经内科病来偶有干咳，无其它确切伴随症状入院查体T：39.2℃，P：89次/分，R：20次/分，BP：188/112mmHg嗜睡，查体欠合作，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏左侧腋下可闻及吸气相湿啰音心脏各瓣膜区听诊无异常腹软，无压痛，肝脾肋下未触及肾区无叩痛双下肢无浮肿辅助检查血常规WBC：15.59×109/L↑GR％：90.9％↑ HGB：162g/LPLT：185×109/L 血生化ALT：89 U/L↑ALP：55 U/LGGT：158 U/L↑ALB：43.2 g/LLDH：785 U/L↑Cr：95μmol/LNa+：127 mmol/L↓Cl+：90.4mmol/L↓K+：3.84mmol/LGLU：7.3mmol/L↑尿常规PRO：3+↑BLD：2+↑亚硝酸盐：阴性WBC：1.25/HPF第1天诊疗经过神经内科处理意见鼻导管吸氧心电血压血氧监护复查血常规、血气等指标完善肺CT、降钙素原等检查予改善循环、营养神经、降颅压、保护胃黏膜、营养支持等治疗哌拉西林他唑巴坦（4.5 每8小时一次 静点）第2天诊疗经过C反应蛋白：50.1mg/L↑降钙素原：0.61ng/ml↑血气分析：PH值：7.466↑PaO2：52mmHg↓PaCO2：31.2mmHg↓HCO3-（st）：24.2mmol/LBE：-1.1mmol/LSaO2：90.1%↓第3天诊疗经过肺CT回报第3天诊疗经过入院第3天，患者仍间断发热，咳嗽，咳少量白色粘痰改为面罩吸氧将抗菌药物调整为美罗培南（1.0 每8小时）第5天诊疗经过诊疗经过患者呼吸困难进行性加重，面罩吸氧8升/分，末梢氧饱和度波动于60%-85%之间行呼吸机辅助通气治疗请感染科会诊诊治思维脑血管病合并感染？哌拉西林他唑巴坦 3天头孢曲松他唑巴坦 +阿奇霉素 1 天美罗培南 2 天诊治思维初始治疗失败的常见原因诊断错误？选择了不恰当的抗菌药物？病原体估计不充分？耐药性估计不足？选择了不恰当的给药方法？疗程不足？诊疗经过进一步了解患者情况家属述患者近期曾于外地旅游，入住某宾馆病来进食差，曾有腹泻症状，排稀水样便数次诊治思维（归纳临床特点）老年男性，有吸烟史既往相对健康，高血压病史多年院内外先后应用两种酶抑制剂复合制剂（三代头孢、脲基青霉素）、大环内脂类及碳青霉烯类等药物抗感染治疗，无效高热、意识障碍、进行性呼吸困难，伴纳差、腹泻等消化道症状相对缓脉；听诊左肺可闻及湿啰音外周血白细胞总数及粒比增高；C反应蛋白及降钙素原等炎症指标增高；酶学指标增高；血气分析提示Ⅰ型呼衰；肺CT可见大面积实变影诊治思维感染性疾病传染病（流行病学史？）其它部位感染（颅内、皮肤、胆系、泌尿系？）肺部感染普通细菌（链球菌、金葡、肺克、大肠、铜绿？）结核病毒真菌非典型病原体非感染性疾病血管炎？一元论 or 二元论诊疗经过初步诊断：发热待查、肺内病变性质待定会诊意见：复查血、尿常规等，完善清洁中段尿培养尿培养、双上肢血培养（T38.3℃或伴有寒战）、支原体抗体、军团菌抗体、病毒系列、ANCA等，反复行痰培养、痰查抗酸杆菌、痰查瘤细胞等检测诊治思维感染性疾病传染病（流行病学史？）其它部位感染（颅内、皮肤、胆系、泌尿系？）肺部感染普通细菌（链球菌、金葡、肺克、大肠、铜绿？）结核病毒真菌非典型病原体非感染性疾病血管炎？无反应性肺炎诊治思维无反应性肺炎的定义无反应性肺炎：指经初始经验治疗72小时后，病情未改善或持续恶化的肺炎。早期失败72 hours晚期失败 72 hours血流动力学不稳定持续高热伴有症状呼吸衰竭血流动力学不稳定需要机械通气呼吸衰竭胸部影像学继续恶化新出现的感染病灶诊治思维无反应性肺炎的分类临床上出现上述任一恶化征象诊治思维无反应性肺炎的原因感染因素(40%)耐药病原体肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌 军团菌少见病原体结核分支杆菌 曲菌/ 真菌奴卡氏菌卡氏肺孢子虫肺炎非感染因素(15%)新生物肺出血肺水肿BOOP嗜酸性肺炎药物诱发浸润血管炎病因不明 (45%)第6天诊疗经过血常规WBC：14.57×109/L↑GR％：88.