新沂市人民医院神经内科给药时间错误不良事 件成因分析及讨论会.docVIP

新沂市人民医院不良事件成因分析及讨论会 时间 2016-04-26 地点 神经内科示教室 不良事件 给药时间错误 参加人员 事情经过（当事人郭子菲汇报）： 郭子菲：04-25下午陈莹莹输下午液体时49床患者秦元太未在病房。16:00我和陈莹莹床旁交接班时49床患者仍未返回病房，我未做到及时电话联系患者，18:00患者仍未返回病房，我才意识到打电话联系患者，患者家属认为护士未能及时通知患者返回病房，不愿输液，后通知床位医生，协调后重新开一组药为患者输入。 后果： 患者延迟用药。 处理： 立即通知床位医生，做好患者家属的安抚工作，重新开一组药为患者输入 讨论： 郭子菲：我和陈莹莹交接班时也未严格按照交接班制度交接清各病人、治疗。 宋小伟：我认为有些护士的责任心和安全风险意识不强。 马瑾：我们护士在平时的工作中有惯性思维定势，认为病人知道所以就未强调，这是我们以后工作中所需要改进的。 陈甜：我认为输液签上应有明显提示，标识不明显，不易引起护士及患者和家属的注意。 陈莹莹：科内培训考核不到位。 张伟：大家分析的比较透彻，措施也到位，每个人都要加强责任心，特别是我们科病人多次用药比较多，要做好病人的宣教工作，同时要做到双人核对，每班下班前都要回顾一下本班我的工作都做完了吗？我们要尽量防患于未然，消除一切安全隐患，交接班一定要按照交接班制度执行，不能以惯性思维处理问题。 原因与改进措施小结： 原因： 近端原因： 1.责任护士责任心不强。。 2.护士的安全风险意识不强。 3.个别护士习惯惯性思维。 4.交接班制度执行不到位。 。远端原因： 1.下午输液标签不醒目。 2.护士长监管力度不够。 改进措施： 我认为在下一步的工作中，大家要有判别性的思维，发现问题以后要及时分析及时解决问题。 加强责任心，有护理安全意识。 严格执行交接班制度，详细交清各物品药品及病人的治疗。 建议静配中心将下午的输液瓶签做明确标识。 加强健康宣教，告知疾病、用药及外出注意事项。 追踪评价： 1.抽查5名多次用药患者，均知晓自己每次治疗时间，并能配合。 3.抽查3天白班与小夜班交接班流程，能严格执行交接班制度。 追踪者：张伟 2016年 4月30日