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北京大学医学部本科及长学制学生公派交流项目申报书 （2017年版） 【填表说明】1、本表共2页，请用五号宋体字填写，并用A4纸正反面打印，请勿改变表格外观，请不要空项；2、未尽事宜，可后附页说明；3、本申报书中的信息将作为面试的背景资料，项目录取以最终成绩排名为准。 姓名 性别 生源地/国籍 照 片 （2寸，彩色免冠，近照） 所在学院 学号 健康状况 微信号 政治 面貌 身份证号 手机 电子邮箱 职务 学生类别 ?大陆学生 ?台港澳学生 ?外国留学生（国籍：______） 申请交流项目 （*详见通知中对于志愿填报的说明） 第一志愿：___________________________ 第二志愿：___________________________ 第三志愿：________、________、_______ 是否服从调剂：□是 □否 有无助学贷款：□有 □无 是否家庭经济困难：□是 □否 是否了解出访费用相关信息：□是 □否 成绩信息 学习成绩 上一学年平均学习成绩（绩点或百分制）： 排名（名次/班级人数）： / 上一学年综合素质成绩： 排名（名次/班级人数）： / 英语水平 需附证明材料复印件 考试 □TOFEL （成绩： ) □IELTS（成绩： ） □GRE（成绩： ） □CET-4 （成绩： ） □CET-6（成绩： ） 其他 口语 基本评价： 其他外语水平 掌握其他外语：□否 □是；掌握水平： (需后附证明材料复印件) 出访/交流/留学经历 （说明前往国家/地区、学校、时间、是否受资助及其方式、在外身份、使用语言等） 在校 学习情况 （请说明目前在校学习情况、所获荣誉和主要成果，200字内） 在校 科研情况 （请说明入学以来的科研经历以及取得的主要科研成果和荣誉，如发表文章请标注详尽的期刊类别、期刊号和第几作者） 在校 活动经历 （交流活动/志愿服务经历为主，200字内） 交流计划 简述 （从自身意愿出发，请说明参加此次交流所期望达到的学习/交流目标和实施方案，要包括知识层面、技能层面、科研层面和文化交流层面） 自荐理由 （需体现个人综合能力；职业素养、人文素养的客观描述，200字内） 个人承诺 本人承诺:以上申请内容及所附材料均真实可靠，自觉遵守《医学部教育处关于加强公派短期出访学生管理的规定》，了解志愿填报对于面试分组和项目录取的重要性。 本人签名： 年 月 日 所在学院 意见 学习成绩是否属实：□是 □否； 基本信息是否属实：□是 □否； 班主任意见： 签章 年 月 日 教育处学生教育办公室 制 · 2017.2