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急诊超声标准操作规范（六） 急诊超声标准操作规范专家组 3.11 危急重症超声引导操作技术 3.11.1 超声引导血管穿刺简介血管穿刺操作在急诊室中极为普遍，是应对急诊患者各种急诊状况的一种重要手段，包括休克?重度高血压以及其他血压管理等十分重要的各种情形?超声引导可视化经外周插入中心静脉置管(PICC)及中心静脉置管(CVC)，因其操作便捷?使用时间长且早期并发症发生率低的特点，已经越来越普及? 中心静脉导管插入术的并发症可用数种不同方法分类?直接并发症是指那些以操作本身结果的形式出现的并发症(又称为机械性并发症)，包括静脉刺穿?动脉刺穿?血肿?血胸?气胸?伴随或未伴随乳糜胸的胸导管损伤，以及导管尖端错位?迟发性并发症发生在稍后的住院治疗期间，包括导管相关性的血流感染?血栓形成，以及血管/心室穿孔?要确保导管尖端位置处于高流速区域(上腔静脉远端的三分之一)且与血管壁没有直接接触，可以减少血栓形成?另一种分类方法是基于一些已知或假设的会增加风险的患者或操作者特点来划分并发症?较大体形?凝血功能障碍的出现?先前手术以至表面或深层解剖结构变形，以及血管结构变异是关于患者的风险因素?操作者因素则包括了经验水平等? 超声引导下血管穿刺，在临床上已经有十多年的使用经验，根据发表的文章及指南，与基于体表标记的方法相比较，在中心静脉穿刺期间使用超声引导，产生的并发症更少，成功插入套管的尝试次数更少，过程持续时间更短且操作的失败次数更少?因此，美国医疗保健研究与质量局(AHRQ)和英国临床优化研究所(NICE) 已发布了声明，提倡超声引导下进行静脉插管操作? 目前在我国大部分医师依靠经验穿刺，不使用超声，或者仅用于潜在的“插管有困难”的患者，例如病态肥胖患者，或在套管插入失败的病例中使用?穿刺前对患者插管是否困难进行评估，可以避免可能引起的失败的尝试，而不是在失败发生后进行回顾性的观察?因此，建议在所有中心静脉插入操作中使用超声，以提高安全性? 3.11.2 操作技术超声引导静脉穿刺可以分为静态引导或动态引导?静态引导指的是使用超声在皮肤上定位和标记一个位点，以便随后进行经由皮肤的手术，与传统基于标记的方法十分相似?B型或多普勒超声用于定位颈内静脉，评估其开放状况，并标记皮肤上适合进行插入的位点?插入术本身不与超声一起执行?动态引导指的是用超声实时观察针穿刺血管壁，“可视化”执行手术操作? 3.11.3 超声视图平面超声探头对血管轴的定位有两个超声扫描的平面:横切面和纵切面?横切面视图是一种横截面并为操作者提供位于感兴趣的血管及周围组织的结构信息?例如，经颈内静脉的横截面视图将确保颈总动脉附近可视化，且或许可使迷走神经?甲状腺和气管可视化?纵剖面视图将勾勒出感兴趣血管长轴的结构，并可能在插入期间让针全部可见，但是不能使血管侧向的结构可视化? 3.11.4 超声引导颈内静脉插管术前准备，患者头部稍向对侧转动，伸长颈部?应避免剧烈转动颈部和头部，因为剧烈转动可能导致解剖结构的明显扭曲，并且可能增加颈动脉和颈静脉的重叠的可能?超声仪应放置在床的同侧，约处于患者腰部的水平?在选择一个插入位点后，应执行一次标记(不使用超声)的初步检查? 使用超声应识别靶血管和周围结构，且应确认血管的开放性?之后进行消毒，应采用完善的隔离预防措施保持无菌并降低插管有关的感染发生率?并把探头放入到无菌超声护套内?在插入前，应执行第二次超声检查，确保初步插入位点仍然切实可行?靶血管内腔置于屏幕中央，如果血管处于屏幕的中央，那么此血管处于探头中部的正下方? 执行一次“模拟穿刺”，以确认预计的穿刺位点在下面的血管的相应位置?这通过把针放置在皮肤表面，接着使探头靠近针来完成?针产生的声影区应直接覆盖或叠加在靶血管上?在穿刺过程中如果不能看到针尖，按压覆盖在血管上的皮下组织或者血管本身，沿着血管轴移动探头，同时轻轻地“拨动”针，这样会使针和针尖的位置变得更加明显?如果完成正确，几乎在注射器中出现血液的同时，应看到针尖进入了血管腔?一旦穿刺针成功插入血管，可将探头置于一旁，继续进行常规操作?操作完成后，可执行一次快速的前胸壁的超声检查，通过查找双侧“胸膜滑 动”进行气胸评估? 3.11.5 超声引导锁骨下静脉插管因为锁骨下静脉的位置处于锁骨之下，较颈内静脉?腋静脉或股静脉更难行超声显像?特别是在尝试进行横切面视图成像时，需要非常特别的角度和探头的操作才能成像?这里有两种另外的挑战，一是一些肥胖患者在锁骨下视图里很难观察到静脉，二是无法用探头按压此静脉，这使得静脉的血栓变得难以评估?根据经验，通常对于肥胖者用纵向?锁骨上视图，而瘦弱的患者用锁骨下视图显现锁骨下静脉更为容易? 3.11.6 超声引导腋静脉插管使用腋静脉进行中心静脉穿刺比其他位点具有许多独特优势:因为插入位点在胸前，腋静脉