体重-法鼓山僧伽大学.DOC

2014法鼓山僧伽大学第十一届生命自觉营 报名表 (*为必填项目，?你可以将此符号复制至勾选处。) □*1.为维护其他学员权益,凡患有疾病如：严重肠胃疾病,高危险性传染疾病、严重的高血压、糖尿病、心脏病、失眠症、躁郁症，以及不能随大众作息而须特殊照护者，请考虑个人身心状况后再报名。 □*2.如报名时隐匿自身疾病状况而造成个人和他人安全问题，本单位有权终止学员参加活动，并须负担个人行为所造成的相关法律责任。 □*3.本活动需全程参与，若您录取后因故无法参加，请于活动前一周于录取通知单上点选〝取消参加〞、来信或来电告知！ □*4.报到时，请记得携带有效证件，以方便确定是本人，若报名数据与证件不符或者忘记携带可确认本人的证件，本单位有权终止学员参加活动。 ?交通方式 您的交通方式(去程) * □ 台北车站东三门集合搭车 (车资$100) 2014/02/08 ?08:30am报到 □ 自行前往法鼓山禅堂（自行开车者请提供车号，或输入交通方式 ） □ 提早一日挂单，请尽量于2014/02/07 17:00～21:30抵达法鼓山禅堂 您的交通方式(回程) * □ 团体搭车 (车资$100) □ 自行离开 ?个人基本资料 请附照片或e-mail 照片档案给我们 国籍* 姓名* 性别* □男 □女 生??日??公元年* 身份证末四码* (外籍人士请填护照末四码) 兵役别* □已服役 □未服役 □免役 血型* 婚姻状态* □未婚 □已婚 □其他 是否已皈依* □未皈依 □已皈依，皈依师： 皈依法名 皈依道场 皈依时间 教育程度* □国小(含)以下 □国中 □高中职 □大学/专科 □硕士 □博士 就读学校： 科系： 是否毕业 □在学 □毕业 □肄业 行业别* 职称 (非现职可免填) 就业状况* □现职 □退休 □待业 □学生 身高* 公分 体重* 公斤 胸围* 公分 衣服尺寸* □XXL □XL □L □M □S □其他 发型* 男众学员一律三分头（约0.3公分） 女众学员可选择： □1.我要保留发型 □2.我接受剪短发 宗教信仰* □佛教□基督教□天主教□一贯道□民间信仰□道教□伊斯兰教□无宗教信仰□其他 E-mail * 备用 E-mail 联络电话* (日) (夜) 移动电话* 通讯地址* ?紧急联络人 □* 我已取得其同意作为本人填写本窗体所需之紧急联络人。如有变更本人会主动告知。 紧急联络人* 与报名者关系* 联络电话* (日) (夜) 移动电话* ?活动问卷资料 曾参加过自觉营* □曾经参加第 届 □学员□义工 ， □不曾参加 若您参加过两次以上自觉营，请选择最近一次参加的届期即可 平时活动区域* 佛学背景* 参加法鼓山会团 □禅修 □念佛 □法会 □法青会 □其他会团 亲近其他道场 名称： 其他 □自修 □无 家长认同度* □同意且鼓励 □知情但无意见 □不同意. 行动不便或无法久站* □是 □否 从何得知本活动* □法鼓山网站 □Blog □电子报 □e-mail □DM海报 □法鼓杂志 □法鼓山行事历 □法鼓山各分院 办事处 □亲友告知 □其他： 愿意收到法鼓山活动电子讯息* □是 □否 ?自传心得 请简述学佛因缘和参加生命自觉营动机（150字以上1500字以内）*： 请简述家庭和成长背景及学经历（150字以上1500字以内）*： 谢谢你的报名，报名表请e-mail至awakening.ddm@ 若有其它问题请与我们联络，联络时间：周一～周五17:00-19:30，周六～周日14:30-16:00。 联络电话：0963-026-783（男众），0910-159-557（女众） 个人资料搜集/处理/利用同意书 欢迎您参与法鼓山的活动及课程。依据「个人资料保护法」第八条规定，取得您提供的个人资料，需告知下列事项并得到您的同意，请您耐心阅读，并感谢您的配合。 一、取得之目的：为了推动佛法修行、教育、学习、关怀、服务等之用。 二、取得之内容：姓名、身分证/护照编号、联络方式......等，详如报名表。 三、运用个人资料之期间、地区、对象及方式﹕ (一)期间：提供个人资料后，持续给与关怀与服务。 (二)地区：法鼓山体系所在之国内外各地区，及与法鼓山体系于慈善救济、佛法弘扬有互动之团体、机构所在地区。 (三)对象：国内外法鼓山体系中各单位、团体，及与法鼓山体系于慈善救济、佛法弘扬有互动之团体、机构。 (四)方式：以计算机或非计算机利用之方式。 四、就您提供之个人资料，您本人得亲自或书面行使下列权利： (一)查询、请求阅览或请求提供复制本。 (二)请求补充或更