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病历分享山西医科大学第二医院 急诊科 刘 鸿Medical history病 史1、主诉2、现病史3、既往史主 诉女性，60岁基本情况发作性胸憋4年，加重伴呼吸困难1小时 主 诉现 病 史发作性胸憋、胸痛、气紧2010年 春季咳嗽、咳少许白粘痰，发热，Tmax 39℃2015年4月底胸憋、胸痛，气紧，夜间不能平卧位休息2015.5.5胸憋、气紧、呼吸困难、大汗淋漓、濒死感2015.5.8 2:00高血压糖尿病既 往 史心脑血管疾病HypertensionDiabetesCardio-cerebro-vascular diseases 高血压病史高血压病史30余年，BP max 180/100mmHg未规律服用降压药物糖尿病史High risk factor2型糖尿病史17年，精蛋白生物合成胰岛素 早12u 晚12u iH控制血糖欠佳脑梗死病史脑梗死病史5年，无后遗症脑梗死Cerebral infarctionPhysical examination体格检查1、生命体征2、查体要点体格检查生命体征体温：35.5℃脉搏：114次/分呼吸：24次/分 血压：155/83mmHg查体要点气喘貌，端坐呼吸，大汗淋漓，言语断续，皮肤湿冷，口唇紫绀，双肺呼吸音弱，满肺可闻及散在湿罗音，心率114次/分，律齐，双下肢中度可凹性水肿。Auxiliary examination辅助检查1、心电图2、心梗标志物、NT-proBNP、D-Dimer3、血常规、生化、凝血系列、血气分析心 电 图心梗标志物、NT-proBNP、D-DimerCK-MB(ng/ml)8.2cTnI(ng/ml)2.22Myo(ng/ml)308.1NT-proBNP(pg/ml)2520D-Dimer(mg/L)6.44血常规、生化、凝血、血气分析血常规WBC（*109/L）NE%(%)HGB(g/L)PLT（*109/L）8.665148163K(mmol/L)Na(mmol/L)Cl(mmol/L)GLU(mmol/L)3.614110118.8BUN(mmol/L)CREA(mmol/L)AST(U/L)3.23950生化凝血系列PT-S(S)APTT-S(S)R-INR(R)PT%(%)FIB(g/L)14.0027.61.09102.536.2血气分析PHPO2(mmHg)PCO2(mmHg)AaDO2（mmHg）7.38349.935.544.5Differential diagnosis鉴别诊断1、肺栓塞2、支气管哮喘3、心包积液4、心力衰竭肺栓塞支气管哮 喘心 包积 液心 力衰 竭肺 栓 塞SupportNonsupport 突发呼吸困难 无创伤、手术、制动、妊娠、口服避孕药或激素、中心静脉置管 持续低氧血症 D-Dimer增高 双下肢深静脉血栓？支气管哮喘NonsupportSupport 无哮喘病史 突发呼吸困难 未闻及喘鸣音 持续低氧血症心包积液心包积液 呼吸困难 ECG：肢导低电压 心脏彩超心力衰竭不支持支持Support突发呼吸困难端坐呼吸双肺满布湿啰音心梗标志物、NT-proBNP既往有冠心病史动态复查心梗标志物心脏彩超+心功能？心脏彩超EF：30%LA内径：38mmLV舒张末内径：51mmLV广泛前壁局部变薄、 运动减弱，向外膨隆左室广泛前壁心梗表现左房、左室稍大二尖瓣轻度关闭不全三尖瓣口少量返流左心功能减低动态复查心梗标志物CK-MB(ng/ml)cTnI(ng/ml)Myo(ng/ml)NT-proBNP（pg/ml）D-Dimer(mg/L)入院时8.22.22308.125206.4412245304.7424h37.939.33162.5457936h5.016.545037950.62动态复查心电图无动态演变双下肢动静脉彩超双下肢动脉内膜增厚双侧股浅动脉、腘动脉硬化斑块形成、多处阶段性狭窄双侧胫后动脉完全闭塞可能双侧胫前动脉完全闭塞可能伴侧支循环形成双侧股静脉、股浅静脉、大隐静脉汇入处及腘静脉血流通畅Diagnosis 诊 断冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死 心功能Ⅲ级（killip分级）肺部感染？2型糖尿病高血压病3级（极高危）双下肢动脉粥样硬化症陈旧性脑梗死Treatment 治 疗1、急救2、静脉用药（利尿、扩血管）3、口服药物治 疗1 心电、血压、血氧饱和度监护2 吸氧3 立即建立静脉输液通道4 留取血标本送检、心电图 血气分析、床旁快速检测5治 疗呋塞米 20mg 入小壶5% GS 50ml 0.6ml/h起 泵入硝普钠 50mg据血压调节NS 100ml ivgtt头孢曲松 2.0 Qd5% GS