课件：复旦内科新理论新技术急性胰腺炎.ppt

胰性脑病 临床表现多变：精神症状、脑膜刺激征、 脑脊髓损害症。 发病机制不明：胰酶血症、骨环境紊乱、 细胞因子、维生素缺乏、 真菌感染、低氧血症等 【临 床 表 现】 【实验室及其它检查】 血常规：多有白细胞增多，中性核左移。 血清脂肪酶：起病后24小时开始升高，可持续7~10天，下降迟，对较晚就诊者有助诊断。 血清钙：48小时开始下降，以第4~5天后为显著，降至1.75mmol/L以下，提示病情严重，预后不良。 血清正铁蛋白：重型患者常于起病后12小时出现MHA，轻型为阴性。 C反应蛋白：发病后72小时CRP 150 mg/L提示胰腺组织坏死可能。 细胞因子：IL-6、TNF、 IL-1等。 【实验室及其它检查】 血、尿淀粉酶：诊断本病的重要化验检查。血清淀粉酶在发病后6~12小时开始增高，至24小时达最高峰，48小时后开始下降，3~5日逐渐降至正常；而尿淀粉酶在发病后12~24小时开始增高，48小时达高峰，下降缓慢，维持1～2周。注：a.500苏氏单位，对急性胰腺炎有诊断意义；b.淀粉酶不能作为评估病情的指标；c.淀粉酶值降后复升，提示病情有反复；d.如持续增高可能有并发症发生；e.胆道疾病、溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、胃大部切除术后输入袢梗阻时，淀粉酶值可有不同程度的增高，但一般多低于2NUL。 【实验室及其它检查】 胸、腹部平片：腹部可见局限或广泛性肠麻痹、小网膜囊内积液积气、胰腺周围有钙化影或阳性胆结石影。胸部可见膈肌抬高、胸腔积液、盘状肺不张，或ARDS时的“毛玻璃状”改变。 B超：在发病初期24～48检查，能显示胰腺肿大、胰内及周围回声异常、假性囊肿、脓肿。同时有助于判断有无胆道疾病，但受急性胰腺炎时胃肠道积气的影响，对急性胰腺炎常不能作出准确判断。 【实验室及其它检查】 CT：是诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。必要时行增强CT或动态增强CT检查。根据炎症的严重程度分级为A-E级。A级：正常胰腺。B级：胰腺实质改变。局部或弥漫的腺体增大。C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。 D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰 周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪 坏死，胰腺脓肿。　 【诊断及鉴别诊断】 诊断： 临床表现：突发性上腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等； 诱因：有胆结石、胰管结石病史，或暴饮暴食史； 腹部体征：上腹部压痛、反跳痛、肠胀气、腹水征； 相关实验室及影像学检查： 腹腔穿刺。 【诊断及鉴别诊断】 鉴别诊断： 胰腺炎 疡穿孔 胆石症 病史 常于暴饮 突发上腹 脂餐后诱发 暴食后突 痛迅速 右上腹痛 发急性腹痛 弥散全腹 向右肩放射 过去史 胆结石史 有溃疡病 类似发作史 体征 轻度肌紧 板样腹 莫非征阳性 肠麻痹 肠鸣音减弱 可有黄疽 肝浊音界消失 辅检 淀粉酶增高 膈下游离气体 胆囊胆管结石 【诊断及鉴别诊断】 入院时 入院48h内 年龄55岁 血球比积下降10% WBC16×109/L BUN上升1.8mmol/L 血糖11mmol/L 血钙2.0mmol/L 血清LDH350U/L PaO260mmHg 血清AST250U/L 碱缺失4mmol/L 液体丢失6L Ranson指标 符合Ranson诊断指标≥3项-----重症急性胰腺炎 【诊断及鉴别诊断】 BalthazarCT严重指数 CTSI CT分级 CT评分 坏死区域 坏死评分 A 0 无 0 B 1 1/3 2 C 2 1/2 4 D 3 1/2 6 E 4 CTSI=CT分级评分+坏死评分 0~10分 【治 疗】 轻型：3~5天可治愈。 禁食、胃肠减压；---胰腺休息 维持水、电解质及酸碱平衡； 保障能量供应； 止痛：阿托品、654-2、度冷丁、氯丙嗪、吗啡 抑酸治疗：H2-RA、PPI 生长抑素：常用八肽、十四肽 抗生素。 【治 疗】 重型：病死率30%~60%（早期治疗） 监护：生命体征、尿量、腹部体征、实验室及影像学检测。 抗休克及纠正水电解质平衡紊乱； 抑制或减少胰液分泌：a.禁食、胃肠减压；b. 抑酸；c.生长抑素类药物。 4.抑制胰酶活性：加贝酯（Foy）、抑肽酶、5-氟尿嘧啶、盐酸普鲁卡因等。用于早期，疗效？ 5.解痉止痛：阿托品、65