课件：巧囊的内分泌治疗及方案选择.ppt

* * 子宫内膜异位症 诊断及治疗方案选择 安徽医科大学附属巢湖医院 干宁 概述 子宫内膜在子宫腔以外的部位出现、生长、浸润、反复出血，或者引起疼痛、不育及结节包块等 良性形态学表现，但具有类似恶性肿瘤的种植、侵蚀及远处转移能力 发病机制 子宫内膜种植学说 体腔上皮化生学说 淋巴及静脉播撒学说 诱导学说 遗传学说 免疫调节学说 临床表现 盆腔疼痛 不育 40%-50%患者合并不育 盆腔包块 17%-44%患者合并盆腔包块 盆腔检查 双侧宫骶韧带、子宫直肠窝或后穹窿触痛结节 血CA125检查 升高见重度内异症、盆腔有严重反应 影像学检查 特殊部位 诊断 腹腔镜是诊断子宫内膜异位症的“金标准” 诊断的依据主要基于腹腔镜下的病灶的形态，不一定全部经病理证实 非手术诊断指标包括疼痛、不育、盆腔检查、超声检查以及血CA125检测5项，任何3项指标阳性都有很高的阳性预测值 腹腔镜诊断 是诊断子宫内膜异位症的“金标准” 是不明原因不孕或腹痛者的首选检查 镜下看到典型子宫内膜异位症病灶时，即可确定诊断。 只有腹腔镜诊断或剖腹探查可确定子宫内膜异位症R-AFS分期。 异位症的治疗 治疗目的:减灭和消除病灶，减轻和消除痛苦，改善和促进生育，减少和避免复发 基本考虑：年龄、生育要求、症状的严重性、既往的治疗史、病变范围、病人的意愿 治疗方法 手术治疗、药物治疗、介入治疗、中药治疗以及辅助治疗如辅助生育治疗等 手术治疗 手术目的 切除病灶；恢复解剖 手术种类 1.保守性手术：保留患者的生育，切除肉眼可见的病灶、剔除卵巢内膜异位囊肿及分解粘连。适合年龄较轻、病情较轻或者需要保留生育功能患者。 2.根治性手术：切除全子宫及双附件以及所有肉眼可见的病灶。适合年龄大、无生育要求、症状重或者复发经保守手术或药物治疗无效患者 手术治疗 3.半保守手术：切除子宫，但保留卵巢。主要适合无生育要求、症状重或者复发经保守手术或药物治疗无效，但年龄较轻希望保留卵巢内分泌功能者 4.辅助性手术：如宫骶神经切除术（LUNA)以及骶前神经切除术（PSN），适合中线部位的疼痛 腹腔镜手术 1.腹腔镜手术优于开腹手术 2.巨大内膜囊肿、估计有广泛肠粘连、需行肠切除术或判定为很复杂的手术以开腹手术为宜 药物治疗 1. 适用于病情较轻、无明确子宫内膜异位囊 肿者，疗程一般6～9个月 2. 若作为手术前后的辅助治疗，疗程可缩短 为3～6个月 3. 对有疼痛症状者,疗程有延长趋势 EBM data 腹腔镜保守性手术后用药疗程以6个月为宜，3个月的疗程不能降低疼痛复发率 重度内异症有生育要求者，术后是否有必要行药物治疗仍有争议，虽然药物治疗推迟了患者的妊娠时机，但也有报道认为积极助孕治疗后妊娠机会还会增加 Danazol 国内外已少用 每天600mg-800mg,分次口服，共6个月 副作用：主要男性化表现如毛发增多、情绪改变、声音变粗。另外肝功能损害、体重增加 国内许多医生更倾向于使用孕三烯酮或内美通 内分泌变化 ① 在下丘脑-垂体水平，抑制中期FSH、LH峰，降低两者的基础水平，并直接作用于卵巢，抑制排卵剂量为10mg/（kg·d），抑制卵巢甾体生成能力并降低周围循环中的甾体水平，导致在位和异位内膜萎缩，但不影响TSH和PRL分泌；② 抗雌、抗孕和类雄激素作用，引起高雄激素血症和低雌激素血症；③ 抑制原位和异位子宫内膜增生，减少子宫内膜雌、孕激素受体含量，增加雄激素受体含量；④ 减少肝脏性激素结合球蛋白生成，增加血浆游离睾酮浓度；⑤ 抑制巨噬细胞依赖性T淋巴细胞增生反应，抑制B淋巴细胞免疫抗体生成；⑥ 同化作用和代谢调节作用，长期应用可引起高脂血症、脂溢、肝转氨酶增高、高血糖、钠水潴留和水肿。 孕三烯酮 用法：2.5mg ，2次/周，月经第一日服药，共6月 假绝经疗法 治疗后50%-100%患者发生闭经，症状缓解率达95%以上 副作用：主要抗雌激素及雄激素作用。基本同丹那唑。 内分泌变化 ① 通过抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，抑制FSH、LH的释放，直接作用于卵巢，抑制排卵，抑制卵巢分泌甾体激素，降低循环中甾体激素水平，使在位和异位子宫内膜萎缩；② 抗孕，抗雌和类雄激素作用； ③减少性激素结合球蛋白的合成并与之结合，降低其血内浓度，使游离睾酮水平升高，后者对内膜产生抑制作用；④ 免疫调节作用，可抑制巨噬细胞的增殖和生物活性作用，从而通过调节机体免疫功能，抑制异位内膜的增生；⑤ 不影响卵巢和肾上腺甾体激素的酶系统和代谢 GnRH-a治疗 是发达国家最常使用的药物，缓解疼痛效果明显（90%以上） 保守性手术后使用，可以推迟疼痛复发（Br J Obstet Gynaecol