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外科10个病种县医院版临床路径表单
腹股沟疝
急性阑尾炎
下肢静脉曲张
胆总管结石
良性前列腺增生
肾结石
股骨干骨折
腰椎间盘突出症
凹陷性颅骨骨折
高血压脑出血等
腹股沟疝临床路径表单
适用对象:第一诊断为腹股沟疝(ICD-10:K40.2,K40.9)
行择期手术治疗(ICD-9-CM-3:53.0-53.1)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:5-7天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第2-3天
(手术日)
主
要
诊
疗
工
作
病史询问与体格检查
完成病历
上级医师查房,指导诊断及制订治疗方案
伴随疾病会诊
上级医师查房,观察病情变化,行术前病情评估,根据评估结果确定手术方案
完成术前准备
签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书
向患者及其家属交待围手术期注意事项
手术
完成手术记录和术后病程记录
上级医师查房
向患者及家属交代病情及术后注意事项
确定有无术后并发症
重
点
医
嘱
长期医嘱:
外科疾病护理常规
二级护理
普食
患者既往基础用药
临时医嘱:
血常规、尿常规
肝肾功能、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查
心电图及正位胸片
必要时行立位阴囊/腹股沟B超
长期医嘱:
外科疾病护理常规
二级护理
普食
患者既往基础用药
临时医嘱
拟明日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术
术前禁食水
常规皮肤准备
青霉素及普鲁卡因皮试
预防性抗菌药物应用
其他特殊医嘱
长期医嘱:
今日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术
普通外科术后护理常规
一级/二级护理
饮食:根据病情
临时医嘱:
心电监护、吸氧(必要时)
切口处沙袋加压
观察伤口情况
其他特殊医嘱
主要护理
工作
介绍病房环境、设施和设备
入院护理评估
护理计划
指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查
静脉取血(当天或此日晨)
宣教、备皮等术前准备
手术前心理护理
手术前物品准备
提醒患者术前禁食、水
观察患者病情变化
□ 术后心理与生活护理
指导并监督患者手术后活动
夜间巡视
病情变异记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第3-4天
(术后第1天)
住院第4-5天
(术后第2天)
住院第5-7天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
上级医师查房,观察病人情况,进行手术及伤口评估,确定下一步治疗方案
对手术及手术切口进行评估,检查有无手术并发症
完成病程、病历书写
手术及伤口评估
对手术及手术切口进行评估,检查有无手术并发症
完成常规病程、病历书写
上级医师查房,明确是否出院
通知患者及其家属今天出院
完成出院记录、病案首页、出院证明书
向患者及其家属交待出院后注意事项,预约复诊日期及拆线日期
将出院小结及出院证明书交患者或其家属
重
点
医
嘱
长期医嘱:
普通外科术后护理常规
一级/ = 2 \* ROMAN 二级护理
普食(流食/半流食)
临时医嘱:
止痛
伤口换药
抗菌药物
长期医嘱:
普通外科术后护理常规
一级/ = 2 \* ROMAN 二级护理
普食(流食/半流食)
抗菌药物:如体温正常,伤口情况良好,无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗
临时医嘱:
伤口换药(酌情)
出院医嘱:
出院带药
主要护理
工作
观察患者病情变化
手术后心理与生活护理
指导并监督患者手术后活动
夜间巡视
观察患者病情变化
手术后心理与生活护理
指导并监督患者手术后活动
夜间巡视
指导患者术后康复锻炼
帮助患者办理出院手续、交费等事项
病情变异记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
急性阑尾炎临床路径表单
适用对象:第一诊断为急性阑尾炎(单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性)(ICD-10:K35.902/K35.101/K35.003)
行阑尾切除术
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:≤7-10天
时间
住院第1天
(急诊手术)
住院第2天
(术后第1天)
住院第3天
(术后第2天)
主
要
诊
疗
工
作
询问病史,体格检查
书写病历
上级医师、术者查房
制定治疗方案
完善相关检查和术前准备
向患者或家属交代病情、签署手术知情同意书
通知手术室,急诊手术
完成手术记录和术后
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