三尖瓣反流的临床意义.PDFVIP

被遗忘的实体—— 三尖瓣反流的临床意义 (Clinical significance of tricuspid regurgitation) 国家心脏中心 阜外医院 程显声 2018.06.01 （沪 阜外医院新大楼 病例摘要 患者 女 61岁。2013.07.09 住某院 缘14年前，因风湿性心脏病二尖瓣狭窄、主动脉 瓣狭窄、三尖瓣关闭不全及心房颤动行二尖瓣和主动 脉瓣机械瓣置换术与三尖瓣修复术，术后症状改善。 5年前出现气短、咳嗽及下肢水肿，虽经治疗，病情逐 渐加重。 查体：血压110/50mm Hg，肺清，心率75次/分， 律不齐，开瓣音正常，心前区闻及3/6级杂音，腹膨隆， 腹水征（+），双下肢及腰骶部轻度水肿。 诊断：风心病 双瓣置换术后 三尖瓣关闭不全 全心衰竭 心源性肝硬化 X-线胸片和心电图 X-线胸片：风心病，瓣膜置换术后，全心高度增大 心电图：无电轴右偏，无RVH 超声心动图报告 超声提示： AV，MV机械瓣置换术后， 功能良好，未见瓣周漏， 全心增大，TR （大量）， 肺动脉收缩压54mm Hg （轻 -中度），MPA内径增宽 问题：  为什么机械瓣正常会发生如此严重的TR  是肺动脉高压（PH）引起的吗？估测肺动 脉收缩压仅为54mm Hg （轻度  MV外科术后晚期TR发生机制是什么？ MV术后晚期TR发生机制的设想 程显声对MV外科术后TR机制的研究 ——心脏纤维骨架的稳定性失衡 瓣膜装置的生物力学 从瓣膜结构-功能的相互关系可了解瓣膜的内在平衡、 及其发生与在疾病过程中的作用。心脏瓣膜的基本功能 是维持血流单向通畅运行。 瓣膜解剖学的设计是为提高和保持正常瓣膜装置的 功能，瓣叶密封对合有赖于收缩的牵拉力与作用于瓣膜 关闭力的平衡。牵拉力通过左心室-乳头肌-腱索系统传 送至瓣叶，以防其翻入心房；关闭力决定于心室对瓣膜 产生的压力。心室收缩这一精准一致的空间与时间相互 关系一旦破坏，就可改变瓣环牵拉力-关闭力间平衡关系， 影响瓣叶对合，产生返流。如同 “斜拉桥”作用一样。 双斜拉桥 假如这座斜拉桥的钢索损坏、断裂，必将导致桥面 （纤维骨架）失衡、不稳。久之，会引起对侧钢索劳损、 变形，大桥坍塌。 MV手术会不同程度地损伤或破坏MV装置，特别是腱索 和乳头肌，根据 “斜拉桥”原理，心脏纤维骨架的稳定性 失衡可能招致TR （TA扩张在先 （该文于2015年10月发表后得到外科同道的认同 前言 受上世纪40年代一些动物实验的影响，很长时间 临床对右心（RV）不够重视。由于老龄化心脏瓣膜外 科日益增多和影像学的发展，历史再一次把RV的重要 性提到了日程。 三尖瓣反流（TR），特别是大量反流都会增加 病人的致残率和病死率。尽管当前对其处理还感到 困惑，但技术与经验的提高患者的转归已明显改善， 然而问题仍然不少，有待解决。 功能性TR的病理生理学（一 功能性TR源于TV叶、环、腱索、乳头肌及RV壁正 常空间关系