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收件號： 承辦人編號、姓名： MV0101 大陸地區人民入出臺灣地區申請書 文併 文併 共計 人 請 人 資 料 姓 名 英文姓名(正楷填寫) □初次申請□再次申請 原名(別名) 性別 □男 □女 出生地 省 縣 (市) (市) 身分證明號碼 出生 年月 日 民國 年 月 日 (西元19 年) 學 歷 統一證號(無則免填) 現 住地 區 □大陸 □港澳 □國外 申請事由及代碼 所經第三地區 □香港 □ 旅行證 證　別 □單次 □逐次加簽 旅行證 □多次 現 職 本職： 兼職： 經歷 (含曾任職務、具有何種專業造詣等) 居住 地址 電話 證照 資料 □ 中共護照 □ 其他 號 碼 發照日期及效期 何時由何地到僑居地 地點： 時間： 外國 簽證 資料 國 別 種 類 日 期 效 期 停 留 期 限 申請人親屬狀況 稱謂 姓名 出生年月日 存歿 職業 現 住 地 址 電話 父 母 配偶 子 女 來台地址 (旅 館) 探親探病 奔喪對象 資 料 稱謂 姓 名 出生年月日 職業 現 住 地 址 電話及手機號碼 代 申 請 人 資 料 貼 貼 照 片 處 照片背面請書明姓名、出生日期。 照片一張黏貼，一張浮釘。 代辦旅行社 註冊 編號 公司及負責戳記 申 報 事 項 一、依臺灣地區與大陸地區人民關係條例第七十七條規定：「大陸地區人民在臺灣地區以外之地區，犯內亂罪、外患罪，經許可進入臺灣地區，而於申請時據實申報者，免予追訴、處罰。」 二、申請人現任或曾任中共黨務、行政、軍事或統戰單位專職人員，請於本欄據實詳述。如未據實填寫，經查獲或遭人檢舉者，應負法律責任。 □申請人未曾任中共黨務、行政、軍事或統戰單位專職人員。 □申請人曾任中共黨務、行政、軍事或統戰單位專職人員，曾任職於 □申請人現任中共黨務、行政、軍事或統戰單位專職人員，現任職於 接待單位 地 址 電 話 負責人 注意事項 一、本申請書由申請人或代申請人親自據實填寫，如未據實填寫經查獲者，得撤銷其入境許可，並限期離境。由在台親屬委託他人代為送件時，應檢附委託書。 二、申請人來台期間應遵守中華民國法令，並依限離台，且不得從事與許可目的不符之活動。 大陸地區 居民身分證影本資料 以上所填內容，俱屬事實，如有捏造或虛假情事，願負法律責任。 申請人： 簽章 代申請人 簽章 核轉單位意見及簽章 入出境管理局處理意見 備 註 中央目的事業主管機關核准大陸地區專業人士來台文號 機關名稱： 文號： 年 月 日 號函