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中南大学网络教育学院 网络教育考生报名登记表 校外学习中心： 报名号： 姓 名 曾用名 性别 数码 照片 出生年月 籍 贯 民族 有效证件名 称 证件 号码 政治面貌 报考专业 学习层次 □专升本 □高起本 □高起专 最高学历 毕业学校 专业 毕业时间 毕业证编号 工作单位 职务 职称 通讯详址 邮政编码 居住地 省 市 县 联系方式 办公室电话 住宅电话 移动电话 E-mail 上网方式 □学习中心 办公室（□拨号□宽带） 住宅 （□拨号□宽带） □其它 □无法上网 以上信息经本人核对无误。 本人签名： 年 月 日 校外学习中心初审意见： 年 月 日 （公章） 学校录取意见： 年 月 日 （公章） 填表须知： 1、本表由学生网上报名时计算机输入，记住报名号，并到相关学习中心进行电子图像采集，毕业证等电子扫描，缴纳报名费。 2、校外学习中心根据考生提供的报名号打印报名表，报名表经考生本人核对无误后签名存档。 3、报名表、身份证、毕业证上姓名必须一致，如不一致则必须有当地公安局派出所的有关证明，证实确系同一人，否则此表无效