财政援助申请书 - shirley ryan abilitylab.pdfVIP

财政援助申请书 您可能可以获得免费的或者有折扣的护理。完成这个申请书将帮助Shirley Ryan AbilityLab(“SRAlab”)来决定您是否能够接受免 费的或有折扣的服务或者其他的公共计划来帮助支付您的医疗护理。清注意，财政援助仅适用于伊利诺伊州的居民。 如果您没有保险，获得免费或有折扣护理的资格是不需要社会安全号码的。但是，有些公共计划是需要社会安全号码的， 包括Medicaid。提供社会安全号码并非必须的，但是它可以帮助医院来确定您是否符合任何公共项目的参与资格。 请在服务的日期之后，尽可能快地完成此表格，并亲自，通过邮件或传真递交给SRAlab，以便申请免费或者有折扣的护理 。在您护理的第一个账单起的240 天之内，我们将会接受您的申请。患者承认他或她已经做出了真诚的努力来提供申请书 中要求的所有信息，以帮助SRAlab 确定患者是否有资格获得经济援助。 患者资料 患者名字 患者社会安全号码 患者出生日期 患者电话号码