例系统性红斑狼疮合并急性胰腺炎的药学监护.docVIP

1例系统性红斑狼疮合并急性胰腺炎的药学监护 梅竹君 江西省人民医院 摘要 目的：通过对一例系统性红斑狼疮合并急性胰腺炎患者开展临床药学服务，探讨临床药师在临床药物治疗中所发挥的作用。方法：协助医师制定合理有效的治疗方案，对患者用药进行治疗效果，给药剂量及时间，不良反应的药学监护措施。结果：临床药师对患者开展药学服务有助于提高患者用药的安全性及有效性。结论：临床药师参与临床药物治疗，使临床用药更规范合理。 关键词 系统性红斑狼疮；急性胰腺炎；临床药师；药学监护 系统性红斑狼疮(SLE)是一种可累及多系统、多脏器的自身免疫性疾病。SLE常累及心、肺、脑、肾等重要脏器。大约40%-50%的SLE病人有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状,严重消化道并发症可达18%【1】。,但同时侵犯胰腺者并不多见。系统性红斑狼疮合(SLE)并急性胰腺炎(AP)病情危重，治疗复杂，本人参于1例系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎合并急性胰腺炎患者的成功救治,临床药学监护在治疗过程中发挥了较好的作用。 1 临床资料 患者，女，26岁，身高160cm，体重46kg。患者因“浮肿20余天，寒战、咳嗽1天”入院缘于2010年2月17日无明显诱因出现颜面部浮肿，继而出现双下肢凹陷性浮肿，当时未予重视。一周后因症状加重到当地医院住院查尿蛋白3+，血肌酐206μmol/L，给予利尿消肿、护肾等治疗（具体药物及剂量不详），浮肿有所消退，但血肌酐进行性上升至498μmol/L，患者于3月9日突然出现全身寒战，且有发热、咳嗽，遂于3月10日到我科住院.查体:T：38.5℃,P：100次/分,R：22次/分，BP：110/70mmHg,神清,重度浮肿貌,面部蝶形红斑,咽部无充血,心肺正常,腹软,肝脾未触及。双侧肾区无明显叩击痛。双下肢凹陷性浮肿。实验室检查：血常规WBC20.7×109/L，N90%，Hb84g/L，PLT226×109/L；肾功能SCr549umol/L,BUN47.49mmol/L，钾6.4mmol/L；尿常规：蛋白质2+，红细胞3+/HP，白细胞+/HP，补体C30.61g/L,ANA、SmRNP、ssA/A均阳性，dsDNA阴性。入院诊断：1.系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎2.肺部感染 。住院第3天突然出现剧烈腹痛,恶心、呕吐,发热、大汗。查体:T39.2℃,左上腹压痛,反跳痛,轻度肌紧张。急检血常规:WBC18×109/L,血淀粉酶 2 治疗过程中的药学监护 2.1抗生素 患者因寒战、高热、咳嗽入我院治疗，入院后急查血常规示：WBC 20.7×109/L，N90%，胸片示：双肺纹理增粗。提示可能为细菌感染。由于患者病情危重，但病原菌未明，故选用的药物抗菌谱宜广，应能覆盖可能的病原菌【2】。给予亚胺培南西司他丁钠抗感染，亚胺培南属碳青霉烯类内酰胺类抗生素，西司他丁钠可以阻断亚胺培南在体内的代谢，减少亚胺培南的排泄并减轻药物的肾毒性。本药为广谱抗生素，对大多数革兰阳性，革兰阴性的需氧菌和厌氧菌有抗菌作用，用药3天，体温仍高达39℃，且出现轻微的全身震颤，复查血常规示：WBC21.5×109/L，N91%。肾功能：SCr690umol/L，BUN44.11mmol/L。全身轻微震颤不排外亚胺培南/西司他丁钠副作用的可能，实验室结果提示感染未能有效控制，患者肌酐较入院时升高，结合患者病情合并肾功能不全，药师建议换用对肾功能无影响的抗生素—莫西沙星。莫西沙星同样具有广谱抗菌活性，对革兰阳性菌，革兰阴性菌及厌氧菌均有抗菌活性，包括一些产生内酰胺酶及耐大环内酯类药菌株，此外对肺炎支原体，肺炎衣原体，嗜肺军团菌，伯氏柯克斯体也敏感。此外莫西沙星进入体内迅速分布，在支气管黏膜及肺泡巨噬体中有较高浓度，并且任何程度肾功能受损的患者均不必调整莫西沙星的剂量，基于以上优势，医师采纳药师的建议给予患者莫西沙星400mg/d,用药3天后，患者体温已降至正常，一周后血常规示：WBC10.1×109/L，N82%，说明选药正确，为了避免长期使用广谱抗生素诱发二重感染，调整莫西沙星用药剂量，每日200mg 2.2糖皮质激素 患者入院第3天被确诊合并有急性胰腺炎。但给予急性胰腺炎常规治疗并加强血透后疗效不佳。AP多认为与胆道疾病和暴饮暴食有关。其他因素主要有感染、药物、高脂血症、高钙血症。药物因素中主要有糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤等,这些都是SLE治疗中的常用药【3】。本病例AP发病前无激素及免疫抑制剂用药史,不存在药物诱发AP的可能。因此考虑AP为SLE之合并症。药师查询相关文献报道，提出建议：AP患者如无特别提示有胆道梗阻、胆道感染、饮食不节等,大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂早期应用当有良效。未应用糖皮质激素的患者应使用糖皮质激素,正在应用激素的可加大剂量或维持原有剂量【3】。在全身