ICU-的镇静与镇痛.pptVIP

ICU 的镇静与镇痛 华中科技大学同济医院麻醉学教研室 万 里 ICU的患者处于强烈的应激环境之中 （l）自身严重疾病的影响 （2）环境因素 （3）隐匿性疼痛 （4）对未来命运的忧虑 极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及其生命安全 治疗躯体疾病和心理安抚同步 抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感 使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦 避免这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗 镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗 重症病人获得充分的镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分 解除焦虑、恐惧 减轻生理应激反应 解除疼痛 使机械通气容易进行 完成床边护理、诊断与治疗 恢复患者的昼夜生理节律 镇痛和镇静治疗并不等同 对于同时存在疼痛因素的患者，应首先实施有效的镇痛治疗 镇静治疗则是在祛除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗 实施镇痛和镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑 躁 动 躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态 在综合ICU中，70%以上的患者发生过躁动 躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等 躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命 及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况 谵 妄 谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键 ICU患者因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等原因，可以出现谵妄症状，且长时间置身于陌生而嘈杂的ICU环境会加重谵妄的症状 表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变；伴有或不伴有躁动状态；还可以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒 睡眠障碍 睡眠障碍包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等 原因包括： （l）多种原因造成的持续噪音 （2）灯光刺激 （3）高强度的医源性刺激 （4）疾病本身的损害以及患者对自身疾病的担心和不了解 患者在ICU睡眠的特点是短暂睡眠，觉醒和快速动眼（REM）睡眠交替。患者快动眼睡眠明显减少，睡眠质量下降。使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病的恢复 镇静评估 镇静评估定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。 Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。 Riker镇静躁动评分（sedation-agitationscale, SAS ）:根据患者七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分 肌肉活动评分法（motoractivity assessment scale,MAAS）：自SAS演化而来，通过7项指标来描述患者对刺激的行为反应，对危重病患者也有很好的可靠性和安全性 Ramsay评分 Riker镇静和躁动评分SAS 肌肉活动评分法 MAAS 术后疼痛评分法 镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循Master原则！ ICU中常用的镇静药和镇痛药 ? 吗啡 ? 哌替啶 ? 芬太尼 ? 阿芬太尼 ? 氟哌利多 ? 安定 ? 咪唑安定 ? 异丙嗪 使用最广泛的药物： 苯二氮卓类药物 异丙酚 短期镇静（≤3d），丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。而丙泊酚停药后清醒快，拔管时间明显早于咪唑安定；但未能缩短患者在ICU的停留时间 长期（3d）镇静，与咪唑安定相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更早 在诱导期丙泊酚较易出现低血压，而咪唑安定易发生呼吸抑制；用药期间咪唑安定可产生更多的遗忘 在镇静过程中实施每日唤醒计划，即每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估患者的精神与神经功能状态 为防止戒断症状，停药不应快速中断而是有计划地逐渐减量 咪唑安定之主要特征 消除半衰期短 水溶性 镇静、抗焦虑作用强 顺行性遗忘作用强 易于与其他药物联合应用 咪唑安定之主要特征 咪唑安定起效快，持续时间短，清醒相对较快 适用于治疗急性躁动患者 注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量患者尤其显著 咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰患者尤为明显 部分患者还可产生耐受现象 咪唑安定ICU中的长程镇静 镇静诱导：0.03～0.1