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老年人生活满意度调查问卷 ??第一部分：您的基本信息 1.您的性别 [单选题] [必答题] ○?男 ○?女 2.您的年龄 [单选题] [必答题] ○?54岁及以下 ○?55—59岁 ○?60—64岁 ○?65岁及以上 3.您的婚姻状况 [单选题] [必答题] ○?已婚 ○? 单身 ○?离异 ○?丧偶 4.您的个人月收入 [单选题] [必答题] ○?999元及以下○?1000~1999元○?2000~2999元○?3000~3999元○?4000元及以上 5.您的主要收入来源 [单选题] [必答题] ○?子女资助○?租房收入○?股票投资○?创业收入○?国家补贴○?零工工资 6.您现在的月收入是否可以负担您的月开销金额 [单选题] [必答题] ○?完全可以，留有富余○?刚好可以，没有困难○?有时可以，有时不可以，略有困难○?入不敷出，生活拮据 7.您的医疗费用承担者 [单选题] [必答题] ○?社区 ○?子女 ○?自己 ○?新农合 8.您觉得对政府对自己的住房补助怎么评价 [单选题] [必答题] ○?很不错 ○?不错 ○?不好 ○?很不好 ??第二部分：您的生活状况及满意度 1.您认为自己的老年生活过的如何 [单选题] [必答题] ○?很幸福 ○?幸福 ○?不幸福 ○?很不幸福 2.您对目前的生活状况满意吗 [单选题] [必答题] ○?很满意 ○?满意 ○?不满意 ○?很不满意 3.您的身体状况如何 [单选题] [必答题] ○?非常好 ○?还可以 ○?不好 ○?非常不好 3.您主要的生活困境是什么 [单选题] [必答题] ○?生活空虚○?身体不佳○?经济不足○?夫妻不和○?邻里不和○?亲子疏远 4.您对自己目前的居住环境感觉怎么样 [单选题] [必答题] ○?很满意 ○?满意 ○?不满意 ○?很不满意 5.您对社区的环境满意吗？ [单选题] [必答题] ○?非常满意 ○?比较满意 ○?不大满意 ○?很不满意 ○?不关心 6.如果您生病了怎么办 [单选题] [必答题] ○?只要有病就去医院○?大病去医院就医，小病去小诊所○?只是在家吃点药○?听之任之 7.您生病时一般谁陪您去看病(多选题) [多选题] [必答题] □?老伴□?子女□?邻居或朋友□?亲戚□?社区干部□?自己去 8.您们家庭成员之间的感情如何 [单选题] [必答题] ○?非常和睦，其乐融融 ○?比较和睦 ○?不太好 ○?很不好 9.您目前参加的文化娱乐活动方式是(多选题) [多选题] [必答题] □?电脑上网□?看电视□?听广播□?社区服务□?看书看报□?下棋打牌□?文艺活动□?书法、绘画、摄影□? 栽花种草□?逛商店□?外出旅游□? 其他 10.您同意社区应该多举办关于老年人的活动 [单选题] [必答题] ○?非常同意 ○?比较同意 ○?不同意 ○?不关心 11.如果您有心事会向谁诉说(多选题) [多选题] [必答题] □?老伴□?子女□?邻居□?亲戚□?社区工作者□?没有可以诉说的人 12.您希望的养老方式是 [单选题] [必答题] ○?自己或夫妻俩自己料理○?与子女同住○?住养老院○?请家政保姆照料○?其他 13.如果您想入住养老院，您能承受的费用水平是每人每月为 [单选题] [必答题] ○?2000元左右○?1500元左右○?1000元左右○?500元左右○?无法承受伙食费以外的住宿等费用 14.如果您想入住养老院而经济上有困难，子女能对您提供帮助吗 [单选题] [必答题] ○?能 ○?有心愿但子女经济条件不够 ○?子女有经济条件但不愿意 15.今年街道社区派人来探望过您吗 [单选题] [必答题] ○?有 ○?无 16.您愿意和子女住在一起吗 [单选题] [必答题] ○?愿意 ○?不愿意 ○?住房小，分不开 ○?无所谓 17.您是否觉得自己所做的事多半是单调乏味的 [单选题] [必答题] ○?是 ○?不是 18.您觉得生活中经常会遇到令自己开心的事吗 [单选题] [必答题] ○?会 ○?不会 19.您是否觉得自己在家的权威不如年轻时重要 [单选题] [必答题] ○?是 ○?不是 20.您是否为自己年老而烦恼 [单选题] [必答题] ○?是 ○?不是 21.你是否认为自己因年老会受到家庭或社会的歧视 [单选题] [必答题] ○?是 ○?不是 22.您对现在社会给予老年人的关注程度满意吗？ [单选题] [必答题] ○?非常满意 ○?比较满意 ○?不太满意 ○?非常不满意