临床药师参跟肾内科药物治疗的实践跟体会.docVIP

临床药师参与肾内科药物治疗的实践和体会 刘心慧﹡(江苏大学附属医院，江苏镇江 212001) 摘要： 目的：探讨临床药师在药物治疗中的作用。方法：选取肾内科临床药师协助医师治疗的典型案例4例。结果：药师参与药物治疗，能提高医疗质量。结论：临床药师将药学与医学知识融合能促进临床合理用药。 关键词：临床药师；肾内科；药物治疗 2002年１月卫生部与国家中医药管理局联合制定并发布《医疗机构药事管理暂行规定》，明确规定“医院药学部门必须从传统的药品供应模式向以病人为中心的药学技术服务模式转变”。该规定要求药学部门建立以“病人为中心的药学管理模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，逐步建立临床药师制”[1]。自2006年起，我院临床药师坚持参与临床查房、会诊、疑难病例讨论，为医生提供合理的药学建议。现结合我院肾内科临床药师参与药物治疗的典型案例来探讨临床药师在药物治疗方面的作用。 1 协助医生，正确选用抗菌药物 患者，男，44岁，因“维持腹透5月，腹透液混浊三天入院”。查体：T 36.8℃ P：93次/min R ：21次/min BP：145/85mmHg，腹部有压痛，无反跳痛，无肌紧张，双下肢水肿。腹水常规：混浊，比重1.018 ，李凡他试验阳性，有核细胞数6600×106/L。诊断：腹膜透析相关性腹膜炎。 取腹水和隧道口分泌物培养、鉴定和药敏，并经验予头孢唑林1.0g，头孢他啶1.5g加入每晚10点腹透液腹腔灌注，一日一次。两日后培养结果为表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌，医嘱停用头孢他啶，加用左氧氟沙星注射液0.2g ivgtt qd 。经治疗后患者腹痛并未减轻，隧道口仍有大量分泌物。 临床药师查房审查药敏检验单时发现：两种葡萄球菌药敏提示均为“青霉素耐药、苯唑西林耐药，β－内酰胺酶阳性”，而葡萄球菌耐苯唑西林，属耐甲氧西林菌株（MRS），对所有β－内酰胺类抗生素均耐药，治疗首选万古霉素等糖肽类[2]。万古霉素在有腹膜炎时能经腹腔很好的吸收[3]，当换入新腹透液时，药物会重新从血液进入腹腔；由于患者肾功能不全， 万古霉素半衰期会延长，而腹膜透析不能清除万古霉素[4]。因此建议选用万古霉素15-30mg/kg，单剂腹腔灌注一次，四日后测定血药浓度，根据血药浓度的结果制定个体化给药方案。 医生经综合考虑，当日单剂使用万古霉素1.5g加入晚10点腹透液腹腔灌注，留腹10小时。四日后测万古霉素血药浓度为12.26ug/ml，由于万古霉素血药谷浓度10 ug/ml为中毒浓度[5]，因此根椐该测定结果定为每五日给药一次，每次1.5g加入晚10点腹透液腹腔灌注。经治疗后患者腹透液变清亮，隧道口干燥，无分泌物，无腹痛。万古霉素共使用4次，复查腹水常规：透明，比重1.018 、李凡他试验阴性、有核细胞数20×106/L；腹水培养：无细菌生长。患者出院，无不良反应发生。 抗菌药物选用应根据病原菌种类及药敏结果而定，临床药师不但要掌握各种抗菌药物的特性，药代动力学，还要有正确分析药敏单的能力，这样才能将抗菌药物最突出的特性用于临床，为特殊人群设计个体化给药方案，让患者及时得到安全、有效的治疗。 2 关注药物的不良反应，出现不良反应及时提醒医生 患者，女，45岁，因“维持腹透一年，乏力、纳差一月入院”， 既往有SLE病史。查体：T 36.6℃ P： 87次/min R： 20次/min BP：123/85mmHg ，贫血貌，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；腹透液黄染，无浮肿、恶心、呕吐，腹泻、腹痛，无盗汗、关节疼痛、骨痛。血常规：WBC 4.1×109/L ， N 54.4%， HB 112g/L， PLT 77 ×109 /L ；便常规正常；正常心电图；肝功能：ALT 232U/L，AST 152 U/L，TB 35.6μmol/L，DB 20.2 μmol/L，IB 15.4 umol/L。诊断：肝功能异常原因待查。 医嘱给予异甘草酸镁静脉滴注，水飞蓟宾口服降酶、保肝对症治疗，并完善各项检查，明确转氨酶升高病因。经检查，患者免疫球蛋白、补体均正常，临床表现未见狼疮活动的表现，可以排除自身免疫性肝炎；另外甲肝、丙肝、丁肝、戊肝抗体均阴性，乙肝表面抗体阳性，其余均阴性，可排除病毒性肝炎引起的损害；肿瘤标记物AFP、CEA、CA-199、CA-125、CA-50等均在正常范围内；腹部CT平扫+增强示胆囊炎、胆结石、双肾萎缩，其余未见异常；肝胆脾超声示胆囊壁增厚，胆囊小结石，因此可排除肿瘤。经降酶、保肝对症治疗10日后复查肝功能： ALT 84U/L，AST 59 U/L，TB 18.6μmol/L，DB 9.0 μmol/L，IB 9.6 μmol/L。患者既往肝功能无异常项，此次肝功能异常原因不明。 临床药师查阅病例时