住院病历检查评分标准.docVIP

住院病历检查评分标准 一、住院病历质量评分标准使用说明 （一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。 （二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。 （三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。 （四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。 （五）单项否决项共计39项。病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。　　　 （六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。 （七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。 附：住院病历质住院病历质量评价用表（总分100分） 科别： 评分： 复核得分： 病历等级： 甲○ 、乙○ 、丙○ 病案号： 上级医师：主治○、 副高○、 正高○ 住院医师： 项目分值与检查要求 扣分标准 扣分分值 扣分 理由 病案首页5 各项目填写完整、正确、规范 某项未填写、填写不规范、填写错误 0.5/项 一般项目1 般项目填写齐全、准确 缺项或写错或不规范 0.5/项 主诉2 1．简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断 主诉超过20个字、未导出第一诊断 1 2．主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替 主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病史8 1．起病时间与诱因 起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 2．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述 部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚 1/项 3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 4．疾病发展情况，入院前诊治经过及效果(其中也包括就诊前和目前正在应用的处方药物记录完整) 疾病发展情况或人院前诊治经过未描述（也包括无处方药物记录） 1.5/项 5．一般情况(饮食、睡眠、二便等) 缺一般情况描述 0.5/项 6．经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述 缺或描述不准确 2 既往史3 1．既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 1/项 2．手术、外伤史，重要传染病史，输血史 缺手术史、传染病史、输血史 1/项 3．药物过敏史 缺药物过敏史或与首页不一致 1 个人史1 1．记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史 个人史描述有遗漏 0.5 2．婚育史：婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 0.5/项 家族史1 1．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 0.5 2．直系家族成员的健康、疾病及死亡情况 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 0.5/项 患方签字 *病史有患方签字确认 *无患方签字确认 单项否决 *签字确认者非病史陈述者或被授权委托者 单项否决 体格 检查5体格 检查5 1．项目齐全，填写完整、正确 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项； 1/项 2．与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 2/项 3．专科检查情况全面、正确 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全 2/项 辅助检查1 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1 诊断3 1．初步诊断疾病名称规范、主次排列有序 无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写 2 2．有医师签名 缺医师签名 2 3．*入院记录(或再次入院记录)由经治医师在患者入院后24小时内完成 *无人院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录 单项否决 首次病程记录5 1．*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成 *首次病程记录未在患者人院后8小时内完成或缺首次病程记录 单项否决 2．将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强 照搬入院病史、体检及辅助检查，未归