复旦光华自立奖申报表.DOCVIP

第二十五届“光华自立奖”申报表 姓名 性别 民族 籍贯 政治面貌 系别/年级 绩点 ____班级排名（ / ） e-mail 寝室 电话 手机 申报类别 □学术科研 □实践公益 □校园风尚 团体名及人数 教育背景 （自本科始） 社会工作及担任职务 （注明时间） 校级： 省市级： 国家级及以上： 获奖情况 校级： 省市级： 国家级及以上： 学术成果情况及其摘要 1. 发表论文：论文题目、学术刊物名称、期数卷号、作者排序、主要内容等。 2. 著作：名称、出版社、出版时间、注明编、著、译情况，主要内容介绍等。 3. 其他（报纸、杂志等公开出版物）。 NO.________ □个人申报 □团队申报（请填写负责人相关信息，并在团队名及人数一栏填写信息） 主要成绩及申报理由详述(原则上以2011年6月-2012年5月期间所取得的成果为主要参考) （可另附页） 导师/辅导员/院系及相关部门推荐意见 （可另附页） 院系意见 院系分党委（签章） 评选成绩 “光华自立奖”执行委员会 2012.3 附件要求：相关成果证明或原件的复印、节选； 申报理由可另附页，但要求言简意赅； 个人申报者请附本人成绩单一份。 注意事项：（此页不必上交） 表格信息需电脑填写（推荐意见除外）； 请详细填写联系方式以便于工作人员联系通知； “NO.______”一栏不填； 申报表及相关材料需上交纸质版， HYPERLINK mailto:并同时发送一份电子版至ghzlj25@ 并同时发送一份电子版至ghzlj25@（“光华自立奖”拼音首字母）； 纸质版材料接收点：邯郸校区叶耀珍楼306室，周一至周五12：15-17：15；20：30-22：00； 申报表下载地址：进入新浪邮箱下载，用户名:zilijiang25@，密码：zilijiang25；或5（匿名）下载； 申报时间：3月31日（周六）至4月15日（周日） 17：00 （以电子版、纸质版两份材料交齐为准） 执行委员会地址：叶耀珍楼306室；联系电话65642494； 时间：周一至周五12：15-17：15；20：30-22：00 复旦大学学生服务联合体勤工助学中心 复旦大学学生服务联合体勤工助学中心 上海新光华科技服务有限公司 第二十五届“光华自立奖”执行委员会 二零一二年三月