急性缺血性卒中的溶栓治疗.pptVIP

急性缺血性卒中的治疗 静脉溶栓 动脉溶栓 抗血小板治疗 抗凝治疗 神经保护剂 急性期治疗策略 溶栓治疗：日趋成熟 SK UK Pro-UK rt-PA rt-PA研究 美国心脏病协会（AHA）和欧洲卒中促进协会（EUSI）公布的指南显示： rt-PA溶栓治疗是能改善急性缺血性卒中结局的最有效的治疗方法。 1996年，美国FDA将作为缺血性中风首选治疗措施的静脉应用tPA的时间窗规定为3小时。 AHA-ASA指南2003：推荐 紧急确定神经症状的原因，筛选rtPA治疗的禁忌征。 提供紧急生命支持（气道、呼吸、循环），必要时降低升高的血压（谨慎）。 发病3小时内合适的病人（按照NINDS的入选标准）给予rtPA(0.9mg/kg，最大90mg）。 其他大多数病人在/=24小时给予阿司匹林。 预防和/或治疗急性/亚急性内科或神经科并发症，包括： 1 早期移动。 2 皮下抗凝剂和/或弹力袜预防卧床病人DVT。 3 有感染并发症给予抗生素。 4 抽搐病人给抗癫痫药物（不常规预防）。 5 内外科手段治疗颅内压升高。 存在的问题 1 、症状性颅内出血（SICH) NINDS: 6.4%/0.6% ECASS: 8.8%/3.4% 2、 3h时间窗 国外：3h内溶栓的病人仅为4％ 国内：3h内溶栓的病人不足1％ 值得关注的新的rtPA溶栓研究 ECASS 3 (The Third European Co-operative Acute Stoke Study) 病例选择：急性缺血性卒中３－４小时． 治疗方法：iv rt-PA 0.9mg/kg，最大100mg． 开始时间：2003/1/1 联系人：W Hacke 值得关注的新的rtPA溶栓研究 EMPHATAS (The EMPHATAS Project) 病例选择：急性缺血性卒中发病６小时． 治疗方法：静脉tPA或神经保护剂，二者联合应用或单用． 开始时间：不明 联系人：C Fieschi (Rome) 值得关注的新的rtPA溶栓研究 EPITHET (Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial) 病例选择：100例病人发病３－６小时，有PWI/DWI，但是病例入选不依据PWI/DWI不匹配． 治疗方法：rt-PA 0.9mg/kg，最大90mg． 开始时间：２００１年秋 联系人：S Davis (Dept of Neurology, Royal Melbourne Hospital, Melbourne, Australia) 值得关注的新的rtPA溶栓研究 IST 3 (3rd International Stroke trial) 病例选择：6000例急性缺血性卒中，６小时内，无年龄限制． 治疗方法： rt-PA 0.9mg/kg，最大90mg． 开始时间：２０００年４月． 联系人：R Lindley (ril@skull.dcu.ed.ac.uk) www.dcu.ed.ac.uk/IST3 静脉rtPA方案 使用rtPA病人的特点 诊断引起神经系统缺损的缺血性卒中 神经系统征象不会自然消退 神经系统征象不应轻微、孤立 治疗严重残障缺损的患者应谨慎 卒中症状未提示蛛网膜下腔出血 开始治疗时，距症状初始＜3小时 既往3个月内，无头部创伤和卒中 既往3个月内，无心梗 既往21天内，无胃肠道出血和泌尿道出血 既往14天内，无重大手术 既往7天内，在非压迫部位，无动脉穿刺 既往无颅内出血病史 血压无升高（收缩压＜185mmHg且舒张压＜110mmHg＝ 体检时，未发现活动性出血和急性创伤（骨折） 未服用口服抗凝药；或若使用抗凝剂，INR≤1.5 若在既往48小时内接受肝素治疗，aPTT必须在正常范围 血小板计数≥100000mm3 血糖≥50mg/dL（2.7mmol/L） 癫痫发作后，未遗留神经系统功能缺损 CT未显示多脑叶性梗塞（低密度区域＞1/3大脑半球） 患者及其家属了解治疗的潜在危险性和效益 给药 ? r-tPA使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90mg。根据体重计 算总剂量。将总剂量的10％，在注射器内混匀，缓慢静推，持 续一分钟以上。将剩余的90％加入液体，以输液泵静点，持续 1小时以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理 盐水冲管。 监测生命体征、神经功能变化 测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h 测脉搏和呼吸q1h×12h，其后q2