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脑梗塞溶栓治疗 溶栓药物 链激酶 尿激酶 组织型纤溶酶原激活酶（tissue?plasminogen?activator,t-PA） 链激酶 用量（1.5～15.0）×105?U，欧洲多中心合作组（MAST-E）、澳大利亚多中心合作组（ASK）及意大利多中心合作组（MAST-I）研究结果显示，于发病4～6小时内静脉给予链激酶治疗，均因颅内出血，使急性期患者病死率增高，导致试验提前终止。因此对急性脑卒中患者链激酶不宜作为常规治疗方法。? 尿激酶 用量（6.0～34.5）×105?U，国内多以25万～250万U静脉滴注。国外研究及评估均较少，可借鉴的经验不多，初步看与组织型纤溶酶原激活酶疗效接近，价廉物美，无抗原性，可一次较大剂量注射。 组织型纤溶酶原激活酶 为主要溶栓药物，用量为10～100?mg。Overgaard等〔2〕在23例脑梗死患者发病后78～355分钟，1小时内静脉滴注100?mg?t-PA，并做血管造影（DSA）检查，88%的病例得到完全或部分再通，且均有很大程度的功能恢复。Mori等〔3〕报道31例急性颈内动脉系统脑梗死，发病6小时内静脉滴注t-PA，发生中等量脑实质出血2例（6%）；另有报道，6～8小时溶栓者出血高达53%〔4〕，因此目前多以6小时为治疗的时间界限。3～6小时内应用基因重组性t-PA，出血发生率＜10% 选择性动脉内溶栓 选择性导管术是一种较为复杂的技术，需要昂贵的造影设备及训练有素的介入及神经专业医师的配合，又由于受一定时间窗的限制，故其广泛应用受到一定的限制，但综合国内外的资料，动脉溶栓的效果似乎更好。 溶栓治疗的严重并发症—脑出血 脑出血是溶栓治疗最危险的并发症，可分为脑实质出血（PH）和出血性梗死（HI），国外在这方面做了大量的工作。3种药物的总出血率，HI为10%(158/1　573），PH为5%(81/1　781)〔5〕。链激酶并发HI平均为25%，PH为10%?；尿激酶并发PH为3%，HI为5.3%；t-PA并发PH为8%，HI?为23% 溶栓后出血的可能机制 缺血后血管壁的损伤； 继发性纤溶及凝血障碍； 卒中后期血流屏障的通透性增加，致再灌注后出血 脑出血的相关因素 时间窗 药物剂量 合并用药 年龄 高血压 其他 脑出血的相关因素－时间窗 国内外的意见基本一致，即溶栓应于6小时内开始。Levy等〔4〕报道，6小时开始治疗者出血发生率为25%，6～8小时开始治疗者为53%。3～6小时内应用基因重组性t-PA，出血率＜10%〔5，6〕。动、静脉溶栓的出血率相似〔11〕，但国内报道的动脉溶栓出血率明显低于静脉溶栓〔7〕。?  脑出血的相关因素－药物剂量 一般认为，t-PA＜0.95?mg/kg时并发严重PH的危险性较低〔4〕，随剂量增加出血率增加〔8〕。链激酶静脉用量为（1.5～15.0）×105?U，动脉用量(0.06～2.50)×105?U，尿激酶静脉用量宜为25万～250万U（国内），动脉用量（1.8～12.0）×105?U，超过上述剂量，脑出血的发生率就会明显增加。总而言之，溶栓治疗引起颅内出血的发生率，使用t-PA高于尿激酶或链激酶 脑出血的相关因素－合并用药 von?Kummer等〔6〕在对32例缺血性卒中患者静脉滴注t-PA溶栓的同时，静脉注射肝素5?000?U，后维持活化的部分凝血酶原时间是正常的2倍，结果9例（28%）发生HI，3例（9%）伴大块PH并死亡，其中2例尸检证实为大脑中动脉主干闭塞致大面积脑梗死。t-PA?100?mg合用肝素并不明显增加PH的发生率。 脑出血的相关因素－合并用药 欧洲急性中风合作研究中心（ECASS）研究发现，尿激酶动脉溶栓合并肝素可能提高溶通率，但也增加了出血的危险性，剂量越大出血越重。在心肌梗死溶栓后给予肝素预防再梗死，颅内出血发生率较单用溶栓剂并无显著增高〔13〕。我们经过临床应用、观察，认为溶栓合并肝素对预防再梗死是必要和有效的，但应控制在一定的剂量和时限。另据Levy等〔4〕观察，治疗前是否应用阿司匹林与颅内出血无关。? 脑出血的相关因素－年龄 对脑梗死的临床研究表明，并未发现高龄（80～86岁）患者PH的发生率肯定增高，溶栓的方法和60岁以下患者相同〔4，9〕，也就是说年龄并不影响治疗方案和效果。 脑出血的相关因素－高血压 高血压将增加出血的危险性，此点已基本达成共识，当收缩压＞180?mmHg（1?mmHg=0.133?kPa）或舒张压＞100?mmHg时，发生PH的机会将大大增加 脑出血的相关因素－其他 心源性脑梗死患者溶栓治疗可能更易发生出血。另外，纤维蛋白原降解产物（FDP）的升高可能与一些患者发生PH有关〔3，11，13〕，但与低纤维蛋白原血症的关系尚不明确〔4，9〕，因此，对合并抗凝治