重症脓毒血症指南.docxVIP

初期复苏与感染 A. 初期复苏 1. 脓毒症所致组织低灌注患者的策略性定量复苏 ( 在本文中定义为经早期液体冲击疗法后持续性低血压或血乳酸浓度≥ 4 mmol/L)。 *最初 6 小时复苏目标： a) 中心静脉压 8–12 mm Hg b) 平均动脉压 (MAP) ≥ 65 mm Hg c) 尿量 ≥ 0.5 mL/kg/hr d) 中央静脉 ( 上腔静脉 ) 或混合静脉氧饱和度分别为 70% 或 65% (1C) 2. 血乳酸水平升高患者的复苏目标应使其降至正常水平 (2C) B. 脓毒症的筛查和医疗工作的改进 1. 对潜在感染的重症患者常规进行严重脓毒症的筛查，便于开展脓毒症的早期治疗 (1C)。 2. 对严重脓毒症进行基于医院的医疗工作的改进，从而改善严重脓毒症患者的预后 (UG)。 C. Diagnosis 1. 如果病源学培养不会明显延迟 ( 45 分钟 ) 抗生素的使用，在应用抗生素前应进行合适的临床病源学培养检查 (1C)。 开始抗生素治疗前至少采集两组血液样本，至少有一组为经皮穿刺获得，另一组为经超过 48 小时的血管内置管处抽取 血液样本 (1C)。 2. 病源学鉴别诊断涉及侵袭性念珠菌时，采用 1,3-β-D- 葡聚糖检测 (2B)、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体检测 (2C)。 3. 对患者快速进行影像学检查，以确定潜在的感染源 (UG)。 D. 抗生素治疗 1. 确诊为脓毒性休克 (1B) 及严重脓毒症尚未出现脓毒性休克 (1C) 时，应在 1 小时内静脉使用有效抗生素进行治疗。 2a. 早期经验性抗感染治疗包括一种或多种药物，这些药物可以对抗所有的可能病原体 ( 细菌和 / 或真菌或病毒 )，并且要有足够的药物浓度可以渗透到可能导致脓毒症的病灶中 (1B)。 2b. 抗生素给药方案应每天进行评估，以逐渐降低药物使用强度 (1B)。 3. 对无感染证据的脓毒症初期患者，如果其体内原降钙素或相似的生物标志物水平较低，可考虑停止抗生素的经验性治疗 (2C)。 4a. 合并中性粒细胞减少的严重脓毒症患者 (2B) 以及合并多重耐药菌 ( 如不动杆菌和假单胞菌 ) 感染的难治性患者采取经验性联合用药治疗 (2B)。对于合并呼吸衰竭和脓毒性休克的严重感染患者，建议将广谱 β 内酰胺类抗生素与氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗生素联用治疗绿脓杆菌所致菌血症 (2B)。对 肺炎链球菌菌血症所致脓毒性休克患者，可将 β 内酰胺类抗生素和大环内脂类抗生素联用 (2B)。 4b. 经验性联合用药时间不应超过 3–5 天。一旦确定敏感的病原体，应减少抗生素种类，选择最恰当的单一药物治疗 (2B)。 5. 抗生素治疗疗程一般为 7–10 天；临床反应慢、感染灶无法引流、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染或免疫缺陷 (包括中性粒细胞缺乏 ) 的患者可能需要适当延长疗程 (2C)。 6. 对由病毒感染引起的严重脓毒症或脓毒性休克患者，应尽早开始抗病毒治疗 (2C)。 7. 已确定由非感染性因素引起严重炎性反应状态的患者，不应使用抗生素治疗 (UG)。 E. 感染源控制 1. 对一些需要紧急处理的特定解剖部位感染要及时做出诊断，尽快寻找病因并诊断或排除诊断，如果可行，在确诊后 12 小时内采取干预措施以控制感染源 (1C)。 2. 当确定胰腺周围坏死并可能成为潜在的感染源时，最好等到能够明确区分有活力组织和坏死组织之后，再采取干预措施 (2B)。 3. 严重脓毒性休克的患者需要控制感染源时，应采用生理损伤最小的有效干预措施 (如对脓肿进行经皮引流而非外科切开引流) (UG)。 4. 建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染源的血管内器材 (UG)。 F. 预防感染 1a. 引入并采用选择性口咽去污和选择性消化道去污方法，以降低呼吸机相关肺炎的发生率；这些控制感染的方法已被证实在医疗保健机构或病区有效并可在这些地方实施 (2B)。 1b. 对 ICU 严重脓毒症患者给予口服葡萄糖酸氯己定 (CHG) 进行口咽部去污，降低发生呼吸机相关性肺炎的风险 (2B)。 血流动力学支持和辅助治疗 G. 严重脓毒症的补液治疗 1. 选用晶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行初期液体复苏 (1B)。 2. 避免使用羟乙基淀粉对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏 (1B)。 3. 当需要大量晶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏时，可应用白蛋白 (2C)。 4. 对脓毒症导致组织灌注不足且怀疑有血容量不足的患者，早期液体冲击疗法应至少按 30 mL/kg 的剂量输注晶体液 ( 此方法的部分作用与输注白蛋白等效 )。对于某些患者，可能需要以更快的速度输入更大量的液体 (1C)。 5. 采用液体冲击疗法时，应持续补液直至