附录一中医妇科病案书(精).docVIP

《中医妇科学》 附录一 中医妇科病案书写 PAGE PAGE 8 附录一 中医妇科病案书写 病案是指医务人员规范记录病人疾病表现和诊疗过程的文件，它客观、完整、连续地记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，同时也记录了医务人员在诊治过程中的思维活动。病案是原始医疗档案，是具有法律效力的医疗文件。病案的保存为医、教、研提供宝贵资料，又是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据。 临床上一般把正在运行的、还未归档的病案称为病历。病历可分为门诊病历和住院病历。妇科病历书写时要注意记录月经史、带下史、婚产史、妇科检查等情况。 一、中医门诊病历格式及书写要求 中医妇科门诊病历包括初诊病历和复诊病历。 1．初诊记录 就诊时间：×年×月×日×am（pm） 科别：××× 姓名：××× 性别：× 年龄：×岁 职业：×× 病案号：×× 主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 现病史：主症发生的时间、诱因、病情的发展变化及伴随症状、诊治过程、目前情况。如有数项主要复杂疾病者，则按先后次序分段记述。扼要记述月经史、带下史、婚产史和重要的既往病史、个人史和过敏史等。 体格检查：中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。尤其注意妇科检查及舌象、脉象有无异常。 实验室检查：就诊时已获得的相关检查结果。 诊断： 中医诊断：包括疾病诊断与证候诊断。 西医诊断： 治法： 处方：方药、用法等。 医嘱：饮食起居宜忌、随诊要求、进一步的诊治建议及注意事项等。 医师签全名： 2．复诊记录 就诊时间：×年×月×日×am（pm） 科别：××× 记录内容包括： （1）上次诊疗后的病情变化、药物反应及治疗效果等，注意记录新出现的症状。 （2）体格检查时复查上次发现的阳性体征情况，注意记录出现的新体征。 （3）简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。各种诊疗措施的改变和原因。 （4）同一医师不应连续3次或以上应用相同处方。 （5）患者就诊3次没有确诊或疗效不理想者，须有上级医师的会诊，提出诊疗意见。应详细记录其诊疗意见，并经上级医师签名负责。 医师签全名： 二、中医妇科住院病历格式及书写要求 病案号：××× 姓名：××× 出生地：××× 性别：× 家庭住址：××× 年龄：××岁 单位：××× 民族：××族 入院时间：×年×月×日 婚况：×× 病史采集时间：×年×月×日×am（pm） 职业：×× 病史陈述者：××××× 国籍：×× 可靠程度：×× 发病节气：×× 联系人电话：×××× 问诊 主诉：患者就诊最主要的症状（体征）及持续时间。多项主诉者，应按发生顺序列出。要求突出重点，简明扼要。 现病史：围绕主诉详细询问疾病发生发展、起病检查及诊治全过程。详细写明起病诱因、发病时间、形式、起病症状及伴随症状（部位、性质）、病情发展与演变过程，到医院所做检查、诊断及治疗经过，使用治疗药物的名称、用法、剂量、用药持续时间及其他特殊疗法，记录治疗效果及症状、体征等变化，结合“十问”详细询问现在症状，对有鉴别诊断意义的阴性表现也应记录。如两种或以上的疾病同时发病，应按发生顺序分段记录。 既往史：记录既往健康状况及患病情况，按发病顺序分别记录，包括传染病、地方病、职业病、外伤、手术、中毒及输血史等。 个人史：记录出生地、历经地区、居住地、居住环境和条件、生活及工作情况、饮食习惯、特殊嗜好等。 过敏史：记录药物、食物及其他过敏情况。 月经史：记录月经初潮年龄、月经周期、经期、经量、经质、经色、伴随症状等情况，末次月经或绝经年龄。 带下史：带下量、色、质、气味等。 婚育史：记录结婚年龄及婚次；生育情况（足月产、早产、流产次数及现存子女数），以4个阿拉伯数字顺序表示；记录分娩年龄、分娩方式、有无难产史、流产情况（人工流产、自然流产），及末次分娩或流产发生时间；配偶及子女的健康状况；采用何种避孕措施，有无副作用或并发症等。 家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况，有无肿瘤史、遗传疾病史、传染病史、高血压史等。 望、闻、切诊 神色形态：神志、精神状况、表情、查体合作、营养、体型、体质、发育、面色，形体，体位、姿势、步态等。 声息气味：语音，呼吸，有无咳嗽，呻吟，太息、呕恶、腹鸣等异常声息和气味。 皮肤毛发：毛发的疏密、色泽及分布；肌肤的温度、湿度、弹性、肤色及有无疮疡、斑疹、瘰疬、浮肿、肿块等。 舌象：详细记录舌体（形、态），舌质（色、瘀点、瘀斑），舌苔（苔质、苔色）及舌下脉络（颜色、形态）。 脉象：详细记录脉象。 头面五官颈项：头颅大小形态；白睛颜色，目窠有无肿陷，双侧瞳仁是否等大同圆，有无鼻翼煽动；咽部色泽，有无肿胀；耳轮颜色，有无耳瘘及生疮；口