呕气呕吐评似.PPT

次、事例2です。 ????? レントゲンやCTでは、消化管の著明な拡張とニボーが認められます * まずこの54ページのステップから入って評価をします * 理学所見では、嘔吐と吸引を合わせて800ML程度の便汁様吐物があり、腹部は膨満していました。排便、排ガスはわずかに続いていました。 画像所見は、小腸ガスが著明でニボーがあります。閉塞を来すような明らかなマスは見当たりません。麻痺性イレウスの既往はなく、蠕動は亢進し腹痛を伴っています。 これらから、これまでの病歴と合せて、腹膜転移によるイレウス症状と判断しました。但し、完全には閉塞していないようです。 あと、診断はここまででできてはいますが、複合的な原因が隠れていることもあるので、一応他の原因についても見直しはしてください。 * 原因は下部消化管でのイレウス症状ですのでP60の消化管閉塞のステップに移り、治療とケアを考えます。 * 消化管閉塞のステップは、どの段階においても考慮されるべき、輸液、鎮痛、消化管ドレナージがベースにあります。そして、ステップ1は通過を促すかどうかの消化管蠕動促進薬の使用の是非、STEP2は消化管内圧を減じるサンドスタチンと通過改善を試みるためのステロイド、STEP3は制吐薬の調整、からなっています。 次にそれぞれの項目について解説していきます。 * まず輸液です。 消化管閉塞患者への輸液で考える要素は、ひとつはその患者さん自身が負担が無く身体を維持するために必要な輸液量はどれだけかということ、そしてもうひとつは輸液量の調整によって消化管内容液を減じその結果吐き気が減じられるか、というものです。今までの研究からその妥協点が1日1000ML＋異常喪失量のあたりだろうということが示唆されています。 一般的には癌性腹膜炎となってきている状態では予後は数カ月と考えられ、その際には全身状態も変化してきており、1日2000ML/以上の輸液をすることは胸水腹水浮腫などを増悪させてしまう場合があり、吐き気も和らがないことが多いというのが見解です。 また、1日1000ML/日＋異常喪失量でやっていても、病状進行により体液過剰兆候が目立てくれば減量を考えてください。 輸液についてはガイドラインもご覧ください * 次に鎮痛です。 消化管の伸展による疼痛は内蔵痛ですので、疼痛の治療ステップに従って対応します。 その際に注意することは、不完全閉塞で通過を維持できるようになるべく腸管蠕動を抑えないようにするのか、それとも通過維持よりも鎮痛を優先させるのかという判断です。それによってフェンタニルとモルヒネを使い分けてください。 また、サンドスタチンも腸管内圧を下げることで鎮痛になります。 * 次は消化管ドレナージです。 下部消化管閉塞では、輸液調整やサンドスタチンなどの薬物療法で吐き気が和らぎドレナージが必要でないことも多いです。またもしドレナージが必要となっても、サンドスタチンで下部消化管が減圧されているので、上に込み上げてきた分を経鼻胃管でドレナージすれば十分なことが多いです。 その他に、単純閉塞で長期予後が期待できれば人工肛門の造設を行うことあります。また、経鼻胃管留置の苦痛を和らげるために胃ろう作成の適応がある場合もあります。またPTEGという経頚部食道胃管挿入術の作成を行う施設もあり、これは内視鏡が通過できないような狭窄症例や癌性腹膜炎で腹水が貯留しているような症例でも可能となります。 またドレナージの方法については、病態だけでなくそれぞれの患者の価値観も考慮ください。この辺はあとで看護で詳しく話してもらいます。 * 次はSTEP1の消化管蠕動促進薬です。 完全閉塞しているか蠕動痛が強い場合には定期薬や頓用薬での蠕動促進薬の使用を中止してください。不完全閉塞で蠕動痛がない場合で通過改善を試みる方向なら症状をみながら使用をしてください。使用によって蠕動痛が出てくるようなら方針を再検討してください。 * STEP2のサンドスタチンの作用機序です。色々な本で悪循環のサイクルとなっている図をみられたことがあると思いますが、簡単に示せば、消化液分泌が抑制され嘔吐量が減少すること、また消化液分泌抑制によって腸管の伸展が減り吐き気や腹痛が減じる、ということになります。 主には下部消化管で有効ですが、分泌量自体が少なくても胃液や膵液の産生も減じるので上部消化管閉塞でも有効な場合があります。試してみるのは悪いことではないです。 * サンドスタチンの有効性ですが、その効果を抗コリン剤であるブスコパンと比較した研究があります。下部消化管閉塞の嘔気嘔吐に対してブスコパンと比較し有効だったとの結果です。 嘔気は４段階0-3のLikert scale（リッカート尺度） 嘔吐は回数 *