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接受科技部補助科學與技術人員國外短期研究報銷申請書
（ ）年度 第（ ）屆 核定補助編號：（ ）
姓 名
服務單位
學院
學系（所）
職稱
前往國家
前往研究機構
總補助金額（A）
出 國 期 間
自 年 月 日起
至 年 月 日止
已領金額（B）
附 件
一、科技部核准補助公文影印本1份。
二、科技部經費報告表1份。
三、科技部經費核定清單1份。
四、科技部抵達國外通知單1份。
五、科技部返抵本國通知單1份。
六、本校國外出差旅費報告表1份。
七、支出憑證粘存單全份。
八、各項費用單據。
九、附本次出入境日期之護照影本1份。
十、出國前一天即期美元參考匯率表1份。
請撥差額（A-B）
應繳還餘款
受款人姓名
身分證字號
備註：一、本件奉 核後，請送人事室函轉科技部辦理補助費用結算。
二、醫學院所屬人員經費核銷案，請逕送醫學院會計組及人事組辦理。
三、本表各欄務請確實填寫，以利辦理結算。
四、請注意於研究期滿2個月內上線繳交研究報告。
敬 陳
系 主 任
院 長
主計室審核組
主計室主任
申請人： 敬 啟
聯絡電話：
年 月 日
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