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肺部炎症样改变的临床思维 福建省立医院呼吸科 陈愉生 slyyywb@ 主要内容 肺炎概述 肺炎样疾病分类 肺炎样疾病概述 常见临床症状和体征 常见影像学特征 特殊的实验室辅助检查 诊断和鉴别诊断思路 社区获得性肺炎 社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP）： 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 CAP的临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 2.发热 3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音 4.WEC10×109/L或4×109/L，伴或不伴细胞核左移 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液 CAP的临床诊断依据 以上1-4项中任何一款加第5项 并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等 可建立临床诊断 CAP的诊断标准 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛； 发热； 肺实质体征和(或）湿性啰音 WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移 胸部X线：片状、斑片状或间质性影，伴或不伴胸腔积液 诊断： 1～ 4任何之一 ＋ 5 需除外：TB、肿瘤、非感染性ILD、肺水肿、肺栓塞、PIE、肺血管炎等 (中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999；22：199） 重症肺炎的诊断标准 (1)意识障碍。 (2)呼吸频率≥30次／min (3)PaO260 mmHg，PaO2／FiO2300，需行机械通气治疗。 (4)动脉收缩压90 mmHg。 (5)并发脓毒性休克。 (6)x线胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48 h内病变扩大≥50％ 。 (7)少尿：尿量20 ml／h，或80 ml／4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗 符合以上条件任何一项或以上者可以诊断 一、概述 1、肺炎样疾病常见的症状和体征 症状 局部症状：咳嗽伴或不伴咳痰、吸气性或呼气性呼吸困难、咯血、胸痛 全身症状：发热、消瘦、其它系统异常 体征 肺部体征：实变、湿罗音、支气管呼吸音、三凹征 其他系统：生命体征、皮肤粘膜、心血管、肝脾、胃肠、中枢神经系统等 2、肺部疾病常见的影像学特征 3、肺炎样疾病常规实验室检查 常规：血、尿、便常规，血沉 血清生化：肝肾功能，血电解质 血清免疫学：病原菌抗体、自身抗体等 病原学：细菌、病毒、真菌、寄生虫 病原学：细胞和病理等 特殊检查：肺功能、ECG 4、肺部疾病的诊断和鉴别诊断思路 二、各论 1、非传染感染性呼吸道疾病 社区获得性肺炎 典型病原感染 非典型病原感染 1）典型病原感染导致的社区获得性肺炎 病原菌 肺炎球菌肺炎 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎克雷白杆菌 诊断---典型病原感染导致的社区获得性肺炎 病史 症状 体征 胸部影像学 辅助检查 治疗反应 鉴别诊断：非典型CAP、传染性肺疾病、非感染性肺疾病 2）非典型病原感染导致的社区获得性肺炎 病原：肺炎支原体、肺炎衣原体、军团杆菌 流行病学：经呼吸道传播，可有小范围流行 症状：呼吸--中度发热和干咳，重者ALI/ARDS； 肺外--全身、神经、消化、肾、心、电解质 体征：较少 实验室检查：WBC、血清学抗体、病原培养、分子生物学 影像学：多发阶段性病灶、重者发展为ARDS 治疗：应用细胞内抗生素治疗有效，如红霉素、喹喏酮等 诊断--非典型肺炎(嗜肺军团菌肺炎） 临床表现：急性感染+呼吸道表现（伴GI/KD/CNS/ET/HP异常） 胸部影像学：肺内浸润病灶 病原学—细菌（呼吸道分泌物、血或胸液） 病原学—抗原（呼吸道分泌物直接涂片、荧光抗体检测） 病原学—抗体（双份抗体效价、单份血清） 治疗反应 3）免疫功能低下肺内感染 病毒 真菌 卡氏肺孢子虫肺炎 2. 传染性感染性呼吸道疾病 流行性感冒 SARS 人禽流感 结核 鼠疫 炭疽 流行性感冒的特点 流行病：明确 病原：甲型流感病毒 临床：起病急骤，发热较高，全身中毒症状重如全身酸痛、头痛、乏力等，而呼吸道局部症状轻。 单纯型流感 流感病毒性肺炎 中毒性流感 胃肠型流感 实验室：血清+病原 并发症：细菌感染、哮喘、心脏并发症、reye综合征、CNS 流行性感冒的诊断和鉴别诊断 诊断：流行病群体发病、接触史、临床表现、实验室检测（血清学抗体或抗原） 鉴别诊断 上呼吸道感染 流行性脑脊髓膜炎 支原体肺炎 钩端螺旋体病：夏季、眼结膜充血+腓肠肌压痛+LN肿大 3) SARS-----临床特征 流行病史：2