下消化道出血的护理查房.pptVIP

1、对症治疗 2、补充血容量 3、内镜治疗 4、微创介入治疗 5、手术治疗 治疗要点： 对症治疗 （1）卧床休息 （2）禁食 （3）密切监测患者生命体征，注意病情变化 （4）建立静脉通道，必要时监测中心静脉压 （5）保持呼吸道通畅 （6）心理护理 护理记录 2016-9-17 18:30 T36.5℃ P103次/分 R20次/分 BP167/76mmHg 患者以“下消化道出血”急诊入院, 神志清楚，面色苍白，遵医嘱给予禁饮食，吸氧，心电监护，建立静脉双通道，给予补液、止血等治疗。 护理记录 2016-9-17 21:00 患者多次解血便，量约1000ml，四肢发冷，面色苍白，更换床单时突然失去意识，氧饱和度降低，波动于80%—90%之间，血压下降，遵医嘱予10L/min面罩吸氧并加快输液速度。 2016-9-17 21:10 患者意识恢复，氧饱和度上升至99%，拟行介入治疗。 2016-9-17 23:00 患者在医生陪同下外出行介入治疗，于次日0:30分返回病房，未找到出血点，遂拟行手术治疗。 护理问题 （一）体液不足：与大量便血引起体液丢失过多，液体摄入不足有关 预期目标：摄入足够液体，维持生命体征平稳。 护理措施： （1）迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补液。 （2）监测生命体征、意识、皮肤弹性和粘膜情况，准确记录。 （3）观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。 （4）准确记录24h出入量。 护理记录 2016-9-18 11:45 T37.0℃ P105次/分 R19次/分 BP156/92mmHg 患者全麻下行剖腹探查术+右半结肠切除+末端回肠造瘘术后由ICU病房转入我科，神志清楚，遵医嘱予I级护理，禁食，吸氧，心电监护，并予消炎、止血、扩容、抑酸等治疗，其胃管、一根腹腔引流管、一根皮下引流管、尿管均通畅，回肠造口已开放。骶尾部皮肤完好，给予减压贴保护，行诺顿评3+4+1+3+4=15分。告知管道的作用及注意事项，表示理解。 护理记录 2016-9-19 19:10 患者呼吸费力，腹部压痛（+），查血：白细胞17.18G/L,检验科报血气分析危急值PH:7.131,遵医嘱给予面罩吸氧10L/min，造口未见明显血性液体流出，引流管未见明显引流物，结合患者目前情况，考虑患者存在呼吸功能不全情况，请ICU会诊，其考虑II型呼衰，建议转ICU行后续治疗。 2016-9-19 21:00 患者转入ICU病房。 护理问题 （二）气体交换受损:与肺部感染有关。 预期目标：患者呼吸困难得到改善。 护理措施： （1）协助患者取半卧位。 （2）绝对卧床休息，减少耗氧量。 （3）持续10升/分面罩给氧。 （4）密切观察患者的生命体征及呼吸频率节律深度的变化。 （5）保持呼吸道通畅，必要时给予吸痰。 护理记录 2016-9-28 11:30 P:88次/分 Bp:158/88mmHg SpO2:97% R:18次/分 患者今日由ICU病房转入，呼吸功能较前改善，现有腹腔引流管一根，引流出黄色混浊液体，留置导尿，引流出淡黄色尿液，肠鸣音存在。可进流质饮食，测随机血糖15.2mmol/L,遵医嘱给予生理盐水50ml+普通胰岛素50U以2ml/h持续泵入。 护理问题 （三）潜在并发症：低血糖/高血糖与病人血糖控制不稳有关。 预期目标：血糖控制稳定。 护理措施： （1）饮食指导 （2）严密监测患者血糖变化，调节胰岛素泵的速度。 护理记录 2016-9-30 9:00 患者查血结果血红蛋白：76g/L,白蛋白:31.4g/L,今日遵医嘱给予白蛋白10g，压积红2U静脉输注，未见不良反应发生。 2016-10-2 9:00 患者查血示血红蛋白：88g/L,较前有所升高，白蛋白：37.5g/L，已恢复正常。 护理问题 （四）活动无耐力：与长期卧床、贫血有关。 预期目标：病人活动耐力逐渐增加。 护理措施： （1）根据病人的情况制定相应的活动计划。 （2）协助病人日常基本生活。 （3）适当室内活动，逐渐增加。 （4）增加营养。 护理记录 2016-10-2 10:00 患者肠造口排便排气正常，血运良好，遵医嘱给予更换造口袋。 护理问题 （五）知识缺乏：缺乏造口相关知识有关。 预期目标：患者和家属知晓