血液透析患者脑卒中的诊治.docx

血液透析患者脑卒中的诊治 脑卒中（cerebral stroke）是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一种急性脑血管疾病，包括出血性卒中（急性脑出血）和缺血性卒中（急性缺血性脑卒中）。 一、血液透析患者急性脑出血的诊治 血液透析患者急性脑出血的年发病率为（3.0～10.3）/1000，主要病因是高血压。与非透析患者相比，最常见出血部位同样为基底节区，占 50%～80%；但出血量大且预后不良，死亡率 27%～83%。特别是血肿＞50ml、发病后第 2 天血肿增大或脑室出血的患者，预后非常不佳。 （一）急性脑出血的诊断 出现突发局灶性神经系统症状（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），应首先考虑急性脑血管疾病；患者合并呕吐、收缩压＞220mmHg、严重头痛、昏迷或意识障碍、症状在数分钟或数小时内进展均提示急性脑出血。 出现上述临床表现的患者，在评估患者生命体征及气道、呼吸和循环功能后，应进行快速的神经影像学检查[计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）]，以鉴别脑出血与缺血性脑卒中。 CT 平扫诊断急性脑出血十分敏感，是急性脑出血首选影像学检查，也是诊断的“金标准”。 磁共振梯度回波序列及 T2 加权成像对于急性出血的诊断与 CT 敏感性相当， 并对陈旧出血的鉴别更胜一筹；磁化率加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI） 对少量或微量脑出血十分敏感。 CT 血管成像（CT angiography，CTA）和增强 CT 扫描检查可能有助于确定易发生早期血肿扩大的患者。CTA 检查出现的“斑点征”是早期血肿扩大的预测因子， 增强 CT 扫描发现造影剂外溢到血肿内是血肿扩大高风险的重要证据，CT 灌注成像可反映脑出血后脑组织的血流动力学变化，了解血肿周围血液灌注情况。 当临床表现或影像学特征提示血管病变时，可行 CT 血管造影、增强 CT 扫描、 磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）以及数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查，以发现颅内动静脉畸形、血管瘤等潜在血管病变。但透析患者使用钆造影剂可诱发肾源性系统性纤维化，应给予重视。 急性脑出血的诊断标准 依据突然发病、剧烈头痛与呕吐、出现神经功能障碍等临床症状和体征，结合头颅 CT 扫描等影像学检查结果，可诊断急性脑出血。 原发性脑出血、特别是高血压脑出血的诊断，需要排除各种继发性脑出血疾病，确诊需满足下列全部条件： 确切高血压病史。 典型出血部位（包括基底节区、脑室、丘脑、脑干、小脑半球）。 DSA、CTA、MRA 排除继发性脑血管疾病。 早期（72h 内）或晚期（血肿消失 3 周后）增强 MRI 排除脑肿瘤或海绵状血管畸形等疾病。 排除各种凝血功能障碍性疾病。 （二）血液透析患者急性脑出血的治疗 透析中出现急性脑出血的临床表现，应立即停止抗凝剂输注，并迅速下机。 诊断急性脑出血的血液透析患者，建议转入脑卒中单元或神经内科监护室治疗。患者呼吸、吸氧、体温控制和血糖控制同非透析患者。 伴脑水肿、颅内压升高的大量脑出血（预测出血量＞30ml）或脑室出血的患者， 应评估外科急诊手术治疗指征，手术适应证同非透析患者。 血液透析发生急性脑出血患者的颅内高压治疗，推荐甘油果糖静脉注射。但是， 无尿的患者静脉注射甘油果糖后因水分不能从尿中排除，可引起循环血量增多；因此建议透析过程中应用甘油果糖。 建议从急性期开始积极控制血压 收缩压＞180mmHg 或平均动脉压＞130mmHg 的患者，推荐以前值血压 80% 作为降压目标，缓慢降压；收缩压＜140mmHg 有助于防止血肿扩大。降压药物选择尼卡地平、盐酸地尔硫?、硝酸甘油、硝普钠静脉滴注。 为预防脑出血再发，建议控制舒张压＜90mmHg。 预防脑出血发生，控制血压＜140/90mmHg 是有益的。 长期高血压或既往发生脑血管疾病的患者，微小脑出血的发生率为 19%～35%。对该类患者建议 SWI 检查，必要时进行 CT 血管造影、MRI 无对比剂血管成像，以及数字减影血管造影检查，以发现颅内动静脉畸形、血管瘤等潜在血管病变。 血液透析患者发生急性脑出血的血液透析治疗 急性脑出血发病 24h 内避免血液透析。 发病早期选择影响颅内压较小的透析方式：①连续性血液透析滤过；②腹膜透析；③每日低效缓慢血液透析。 透析过程中给予甘油果糖静脉注射，结合超滤治疗降低颅内压。 抗凝剂可选用枸橼酸局部抗凝。使用华法林的患者，