血液透析患者营养不良的评估与治疗.docx

血液透析患者营养不良的评估与治疗 一、血液透析患者营养不良的定义与概述 营养不良包括营养不足、微量营养素异常、肥胖症、恶病质、肌肉减少症等营养性疾病。营养不足的病因多是由于摄入量或营养吸收减少；但疾病相关的炎症或其他机制引发的身体成分改变和生物功能降低，在减少食物摄入量同时增加静息能量消耗和肌肉分解代谢，是营养不良性疾病的主要发病机制。 蛋白质-能量消耗（protein energy wasting，PEW）是一种多种疾病导致的蛋白代谢异常，特别是肌肉合成和分解异常，以及能量储备下降的病理生理状态，临床表现为营养和热量摄入不足、低体重指数、低血清白蛋白、微炎症状态及进行性骨骼肌消耗。PEW 与疾病的炎症状态相互促进，形成恶性循环，加速动脉病变，影响患者生存质量，增加死亡率。 营养不良和 PEW 是血液透析重要并发症，慢性肾衰竭引起的代谢紊乱难以通过血液透析治疗完全纠正。由于营养物质摄入减少（食欲减退、酸中毒、胃肠道不适、抑郁状态、脑病等）、高分解代谢（相关疾病、炎症状态、透析膜生物不相容性、酸中毒、内分泌失调等），以及透析过程中营养物质流失（氨基酸、肽、蛋白质、葡萄糖）等原因， 血液透析患者营养不良发生率很高。研究显示，中国血液透析患者的营养不良患病率30.0%～66.7%。同时，营养不良也是血液透析患者贫血、微炎症状态和心血管并发症的重要病因，以及心血管事件与死亡的危险因素。营养治疗不仅改善血液透析患者营养状态，而且改善矿物质与骨代谢异常、微炎症状态、高血压、感染等并发症，减少心血管事件风险，降低全因和心血管死亡率。 二、血液透析患者营养不良的常见病因 摄食减少和厌食症。 高分解代谢状态。 炎症和共存疾病。 胰岛素抵抗。 代谢性酸中毒。 血液透析相关原因：透析不充分、透析过程中营养物质流失（氨基酸、肽、蛋白质、葡萄糖）等。 膳食限制。 药物。 三、血液透析患者营养状态评估 营养状态评估是患者营养治疗的基础。血液透析患者营养状态评估应在患者饮食调查、人体测量、生化指标以及主观全面评定（subjective global assessment，SGA）的基础上，结合透析充分性及并发症评估结果，全面评估患者的营养状况；并通过定期监测， 制订和调整营养治疗方案。 1.血液透析患者营养状况评估 临床调查：包括病史、体格检查、社会心理因素调查。 饮食评估：传统采用 3d 饮食记录法，记录每日摄入食物种类和量（表 27-1）， 然后分类计算。目前多采用标化氮表现率蛋白当量（ normalized protein nitrogen appearance，nPNA）或蛋白分解代谢率（protein catabolic rate，PCR）。PCR 计算公式 （见“附录二、透析充分性评估公式”）。 表 27-1 饮食日记表 患者姓名： 记录日期： 年 月 日 第 天 食物类别 您吃的食物 食物的份量 食物类别 您吃的食物 食物的份量 早餐 晚餐 油脂类 油脂类 水果类 水果类 瓜类蔬菜 瓜类蔬菜 淀粉类 淀粉类 坚果类 坚果类 谷薯类 谷薯类 绿叶蔬菜 绿叶蔬菜 肉蛋类 肉蛋类 豆类 豆类 低脂奶类 低脂奶类 上午的点心 睡前的点心 午餐 备注： 油脂类 水果类 瓜类蔬菜 淀粉类 坚果类 谷薯类 绿叶蔬菜 肉蛋类 豆类 低脂奶类 下午的点心 以下由医师/护士计算后填写： 0～1g 油脂类(10g,90kcal) 瓜果蔬菜(200g,50kcal) 淀粉类(50g,180kcal) 4g 坚果类(20g,90kcal) 谷薯类(50g,180kcal) 绿叶蔬菜(250g,50kcal) 7g 肉蛋类(50g,90kcal) 豆类(35g,90kcal) 低脂奶类(240g,90kcal) 填写说明： 连续记录 3 天的 24h 膳食情况。 只要经口进食的食物，比如几颗花生零食、一杯饮料都要记录。 记录的内容包括：进餐时间、食物的具体名称、数量。 人体测量：包括干体重、体重指数（body mass index，BMI）、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围、人体成分测定等，具体如下。 体重指数（BMI）=体重（kg）÷身高（m）2，单位 kg/m2