血液透析患者的贫血治疗.docx

血液透析患者的贫血治疗 贫血是血液透析患者最常见的并发症之一，显著增加心血管事件及死亡风险，严重影响血液透析患者的生活质量和生存。血液透析患者合并贫血的病因多样，包括：① 内源性红细胞生成素（erythropoietin，EPO）缺乏；②铁缺乏；③微炎症状态；④尿毒症毒素；⑤继发性甲状旁腺功能亢进；⑥透析不充分；⑦血液透析失血；⑧合并其他疾病引起的贫血。 正确诊断血液透析患者贫血的病因，规范评估与监测，合理使用抗贫血药物治疗， 是血液透析患者贫血治疗的重要内容。 一、血液透析患者贫血诊断、监测与治疗靶目标 （一）贫血诊断流程 明确贫血是否存在 海平面地区，年龄＞15 岁非妊娠女性血红蛋白（hemoglobin， Hb）＜120g/L、妊娠女性 Hb＜110g/L、男性 Hb＜130g/L 可诊断贫血。应考虑患者年龄、种族、居住地的海拔高度对 Hb 的影响。0.5～5 岁儿童 Hb＜110g/L、5～12 岁儿童 Hb＜ 115g/L、12～15 岁儿童 Hb＜120g/L 可诊断贫血。 明确贫血原因及其加重贫血的危险因素 是否存在 EPO 绝对或相对缺乏。 是否存在铁缺乏（绝对铁缺乏和/或功能性铁缺乏）。 是否存在微炎症状态。 是否存在继发性甲状旁腺功能亢进。 评估血液透析充分性。 是否存在失血。 除外其他疾病引起的贫血。 （二）贫血的监测 监测项目 血液常规：包括血红蛋白、血细胞比容、红细胞计数、平均红细胞体积（mean corpuscular volume，MCV）、平均红细胞血红蛋白量（mean corpuscular hemoglobin， MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）、白细胞计数和分类、血小板计数等。 网织红细胞计数。 铁状态指标：①铁储备：血清铁蛋白（serum ferritin，SF）浓度。②可利用铁：血清转铁蛋白饱和度（transferrin saturation，TSAT）。建议有条件单位检测血清可溶性转铁蛋白受体（soluble transferrin receptor，sTfR）/铁蛋白对数（sTfR/log Ferritin） 的比值、网织红细胞血红蛋白含量（reticulocyte hemoglobin content，CHr）水平、低色素红细胞百分比（hypochromic erythrocyte %，HRC %）或等效实验（地中海贫血不适用）等检测。推荐 SF 和 TSAT 联合检测评估铁状态，而非单独的 SF 或 TSAT 检测。 血清超敏 C 反应蛋白：评估炎症情况。 未能明确贫血病因者，应行维生素 B12、叶酸、便隐血、骨髓穿刺等检查，以除外相关疾病。 监测频率 血常规 血液透析未合并贫血者，至少每 3 个月检测 1 次。 血液透析合并贫血者，至少每月检测 1 次。 红细胞生成刺激剂（erythropoiesis stimulating agents，ESAs）诱导治疗阶段， 至少每月检测 1 次；维持治疗阶段患者，每 1～3 个月检测 1 次。 血液透析治疗过程中，出现贫血症状和体征，应及时检测。 网织红细胞计数 合并贫血的患者，必要时检测网织红细胞计数。 接受 ESAs 和/或铁剂治疗的患者，在诱导治疗阶段，应与血常规同时检测，以评估、预测治疗效果。 铁代谢指标 ESAs 和/或铁剂治疗前。 ESAs 诱导治疗阶段和维持治疗阶段贫血加重时，每月检测 1 次。 ESAs 稳定治疗期间或血红蛋白较为稳定的患者，每 3 个月检测 1 次。 使用静脉铁剂的患者，必须在停用静脉铁剂 1 周后，才能取血做上述铁状态指标检测，否则检验结果将受用药影响而失准。 （三）血液透析患者贫血的治疗靶目标 血红蛋白：建议 Hb≥110g/L，但不超过 130g/L。依据患者年龄、透析方式、生理需求及并发症情况进行药物剂量的个体化调整。 铁状态：SF＞200μg/L，并且 TSAT＞20%或者 CHr＞29pg/红细胞和/或 sTfR/log Ferritin 比值≤2。建议维持 SF 200～500μg/L，TSAT 20%～50%。 二、血液透析患者贫血的治疗 （一）ESAs 的应用 ESAs 治疗方案 （1）ESAs 治疗时机 血液透析患者血红蛋白＜100g/L时开始ESAs治疗，避免其血红蛋白降至90g/L 以下。 血红蛋白≥100g/L 的部分血液透析患者应个体化 ESAs 治疗，以改善其生活质 量。 （2）ESAs 初始剂量：根据血红蛋白浓度、体重和临床情况决定 ESAs 初始治疗的剂量。目前国内 ESAs