血液透析中低血压的预防与治疗.docx

血液透析中低血压的预防与治疗 一、血液透析中低血压的定义 目前透析中低血压（intra-dialytic hypotension，IDH）没有统一的定义，一般指血液透析中患者血压下降一定的数值或比值，并出现需要进行医学干预的临床症状或体征者诊断为血液透析中低血压。血液透析中低血压不仅影响患者生活质量，而且与高死亡率明显相关。 二、血液透析中低血压的危险因素 血液透析中低血压的危险因素包括：老年、女性、营养不良、糖尿病、高磷血症、冠脉疾病、左室心肌功能受损、血管淀粉样变、应用硝酸盐制剂或其他血管活性药物等。 三、血液透析中低血压的防治 血液透析中低血压的防治应以预防为主，包括积极预防、早期发现、快速处理、适当扩容。防止血液透析中低血压的工作流程见“附录十一、血液透析中低血压防治标准操作规程（附表-2）”。 预防血液透析中低血压的分级方案： （一）一级方案 控制盐的摄入量 钠盐每日控制在 5g 以内，除非有其他情况必须摄入更多的钠盐。 评估血液透析过程中钠制剂的应用量，包括生理盐水预冲量、透析治疗期间生理盐水冲洗量和高渗盐水给予量、透析结束回血时生理盐水使用量以及含钠药物使用量。 改善患者营养状态 增加热量供给，纠正贫血，纠正低蛋白血症等。 血液透析中禁食。 评估调整干体重 干体重过低可导致透析中低血压。对于透析中频繁发生低血压者应重新评估干体重，推荐应用生物电阻抗、超声测量下腔静脉等方法，客观评估患者 的容量状态。 采用碳酸氢盐透析液，避免醋酸盐透析液。 透析室温度＜24℃，透析液温度设定为 36.5℃以下。 调整降压药物 不同降压药物的血液透析清除率不同。对于透析前高血压合并透析中低血压的患者，应选择透析可清除的降压药物（详见“第19 章 血液透析患者高血压的治疗”）。必须使用透析不能清除的降压药物时，可在透析日患者透析前暂停使用，透析后可以根据血压情况追加使用。 某些老年或合并糖尿病的患者，透析前高血压合并透析中低血压，可能与交感神经反应性不足相关，建议停用交感神经阻断剂，改用其他降压药物。 评估心功能 特别是评估左心室收缩功能。合并心力衰竭的患者，可给予强心治疗，参见“第 22 章 血液透析患者心力衰竭的诊断与治疗”。 治疗导致低血压的原发疾病 某些透析患者因合并心包积液、淀粉样变性等疾病导致持续性低血压。 （二）二级方案 一级方案控制不佳时，应当采取下列措施： 尝试个体化血容量监测与反馈模式，有助于稳定患者的有效循环血容量。 降低透析效率 调整血流量＜200ml/min、透析液流量＜350ml/min，降低透析过程中溶质的清除速率，从而避免血浆渗透压下降过快，导致血管再充盈不足。 逐渐降低透析液温度，必要时可降至 34℃，但需注意不良反应。 改变透析方式 如可调钠透析、序贯透析或血液滤过。选择可调钠透析和序贯透析时，应在患者血钠水平较高时进行超滤治疗，以清除患者体内钠量，有利于控制透析前高血压。 延长透析时间和/或增加透析频率。 采用 1.5mmol/L 或更高浓度钙的透析液 高钙透析液可以在一定程度上改善患者心肌收缩功能。但 1.75mmol/L 钙透析液，有增加血管钙化及心血管事件的风险，应该尽量避免长期使用。 （三）三级方案 当一、二级方案都无效时，可以采取下列措施： 补充左卡尼汀 透析患者普遍存在 L-左旋肉碱不足，部分透析中低血压患者给予左卡尼汀 1～2g，每次透析结束前静脉注射，可稳定透析中血压。但应注意该药具有增加缺血性脑卒中患者的继发性癫痫发病的风险。 腹膜透析 上述所有方案均不能有效控制透析中低血压的患者可以考虑转换为腹膜透析。 四、血液透析中低血压发作时的治疗 调整患者体位 普遍推荐采用特伦德伦伯卧位（头低足高位），但疗效可能有限。 停止超滤 在血液透析中低血压发作时应该暂时停止超滤，有利于血管再充盈、恢复有效循环血容量。 液体输注 在血液透析中低血压发作时，如果停止超滤与体位干预没有改善的患者，应快速输注一定量的液体，迅速扩张血容量，但过多的液体不利于患者达到干体重。 建议应用高渗葡萄糖溶液、等渗/高渗盐水 1）50%葡萄糖注射液 40～100ml，静脉注射。 2）生理盐水或高渗氯化钠溶液、4%或 5%碳酸氢钠 100～200ml，快速静脉输注。并在后续透析过程中进行超滤治疗，以清除过多补充的钠。但应避免过量输注液体导致急性左心衰竭。 输注晶体液无效的患者可以考虑输注胶体液 1）20%甘露醇溶液 100～200ml，快速静脉滴注。 羟乙基淀粉溶液：一次透析中应用量不宜超过 100ml，并且合并脓毒血症和重症患者禁用。 补充 20%甘露醇溶液或羟乙基淀粉溶液仍然无效的患者，可以考虑输注人血白蛋白。 上述治疗无效的