血液透析患者高尿酸血症的治疗.docx

260 260 血液透析患者高尿酸血症的治疗 高尿酸血症（hyperuricemia）是指在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸 水平男性和绝经后女性＞420μmol/L，绝经前女性＞360μmol/L。人体尿酸总量为0.9～ 1.6g，每日约更新60%，每天产生750mg，其中2/3经肾脏排泄。血液透析患者因肾功能衰竭，尿酸排泄障碍；并且每周3次每次4h的血液透析难以有效清除体内产生的尿酸。因此，透析患者常常合并高尿酸血症。 大量临床研究证实，高尿酸血症是缺血性心脏病、脑卒中、心力衰竭等心血管事件及其死亡的独立危险因素。目前认为，血液透析患者高尿酸血症与心血管死亡和全因死亡风险呈“逆流行病学”关系。但是，生理浓度的尿酸具有重要的抗氧化作用，可清除血浆2/3的自由基；也具有激活固有免疫系统，促进免疫应答等其他生理功能。因此，并非所有的高尿酸血症都需要降尿酸治疗。 一、血液透析患者降尿酸药物治疗时机和血尿酸控制适宜水平 （一）治疗时机 血液透析患者的血尿酸水平存在周期性变化，单次透析后下降60%以上。血液透析患者血尿酸水平与预后的关系，各研究报道差异较大。一般认为非糖尿病肾病、高龄、营养不良的血液透析患者，透前血尿酸≥540μmol/L时可给予降尿酸药物治疗。 （二）血液透析患者血尿酸适宜水平 非糖尿病肾病、高龄及营养不良的血液透析患者，不建议通过药物治疗使透前血尿酸水平维持在500μmol/L以下。 合并糖尿病、尤其同时合并心血管并发症的患者，透析前血尿酸水平应控制在相应性别和年龄人群的正常范围。 合并痛风的患者，建议控制血尿酸＜360μmol/L；合并严重痛风的患者（痛风石、慢性关节病变、痛风反复发作≥2次/年），建议控制血尿酸＜300μmol/L。 二、血液透析患者高尿酸血症的治疗 （一）生活方式及饮食结构调整 避免高嘌呤饮食，严格戒饮各种酒类。 肥胖者，建议采用低热量、平衡膳食，增加运动量，以达到标准体重。 积极控制与高尿酸血症相关的心血管疾病危险因素。 避免应用可升高血尿酸的药物。 （二）提高透析充分性 充分血液透析可有效降低血尿酸，建议合并高尿酸血症的透析患者，每周透析 3 次患者单室尿素清除指数（spKt/V）＞1.4。 （三）积极纠正代谢性酸中毒 3建议控制患者透析前 CO2CP 或 HCO -≥20mmol/L，且＜26mmol/L。 3 （四）保护残肾功能 避免使用肾毒性药物，控制单次透析超滤量，及时纠正血容量不足和心力衰竭等。 （五）降尿酸药物的选择与应用 尽管原则上透析患者呈高尿酸排泄状态，痛风发作频率降低，但一些情况下仍然需要使用降尿酸药物，将尿酸控制在目标范围并缓解痛风结节。 降尿酸药物的选择 血液透析患者因肾小球滤过率显著降低或无尿，禁用苯溴马隆、丙磺舒和柳氮磺吡啶等促进尿酸排泄的药物，需选择抑制尿酸生成或促进尿酸分解的药物。 降尿酸药物的应用 别嘌醇 药理作用与体内代谢：别嘌醇经体内黄嘌呤氧化酶催化成为别黄嘌呤，别黄嘌呤与别嘌醇均抑制黄嘌呤氧化酶，阻滞黄嘌呤和次黄嘌呤转化生成尿酸。 别嘌醇由肾排泄，约 10%以原形、70%以代谢物随尿排出，血液透析患者的药物半衰期显著延长。 血液透析患者的使用方案：每次透析后 100mg 口服；血尿酸控制未达标者，每 2～4 周增加 50mg。并监测透析前血尿酸浓度进行调整。 注意事项：①建议用药前检查患者 HLA-B*5801 基因，阳性者避免使用，防止严重皮疹的发生。②别嘌醇过敏、严重肝功能障碍、粒细胞减少的患者，以及孕妇和哺乳期妇女禁用。③与多种药物具有相互作用：与氨苄西林并用增加皮疹发生率，与卡托普利合用偶可引起阿-斯综合征，与铁剂同时服用可致铁在组织内过量积蓄；增强双香豆素、茚满二酮衍生物、硫唑嘌呤或巯嘌呤、环磷酰胺、茶碱、磺酰脲类降糖药等的治疗作用，使用时应给予充分注意。 非布司他 药理作用与体内代谢：主要成分为非布佐司他，可有效抑制黄嘌呤氧化酶，抑制尿酸生成。治疗浓度不影响嘌呤和嘧啶的合成及代谢。血浆蛋白结合率约 99.2%，血液透析不能清除。50%经肾脏代谢。 血液透析患者的使用方案：建议血液透析患者非布司他初始剂量 10～20mg 每日口服，2 周后复查血尿酸水平后决定是否需要调整剂量，一般最大剂量每日 40mg，对于频繁痛风发作且严格控制饮食和加强透析后仍不能控制者，每日剂量可提高至60～ 80mg。对于不达标者应注意严格控制饮食，增加透析清除等。 注意事项：①服用硫唑嘌呤、巯嘌呤或氨茶碱的患者禁用。②具有发生心血管血栓事件的风险。 生物合成的尿酸氧化酶：该类药物均具有催化尿酸分解为尿囊素，快速降低血清尿酸的作用。主要包括：①重组黄曲霉菌尿酸氧化酶（rasburicase