血液透析患者心源性猝死的防治.docx

血液透析患者心源性猝死的防治 心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）是指由于各种心脏原因引起的急性症状发作后 1h 内发生的非预期死亡事件或在过去 24h 内，患者在没有明显的非心源性因素作用下发生的非预计/无目击者的死亡事件。为血液透析患者死亡的重要原因。 一、血液透析相关的心源性猝死主要危险因素 患者合并透析相关的心血管等并发症 主要包括左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、瓣膜病变及钙化以及微炎症状态、营养不良、骨矿物质代谢异常、贫血、酸碱平衡紊乱等。 血液透析治疗相关的危险因素 主要包括透析液钾浓度过低（＜2.0mmol/L）、钙浓度过低（＜1.25mmol/L），透析时血钾波动过快、快速超滤、透析过程低血压、透析间期过长导致患者容量负荷过重和高钾血症。 二、血液透析患者心源性猝死的防治 在有效纠正患者高血压、低血压、微炎症状态、营养状态、骨矿物质代谢异常、贫血、酸碱平衡紊乱、高脂血症等并发症的基础上，给予肾素-血管紧张素系统抑制剂或α、β 受体拮抗剂，降低交感神经活性，改善心脏重塑和心肌耗氧；合并严重心律失常的患者应给予抗心律失常药物；调整干体重，有效治疗心力衰竭。 改善血液透析治疗 避免应用钾浓度＜2.0mmol/L 或钙浓度＜1.25mmol/L 的透析液，对于严重高钾血症的患者，开始透析时应适当控制血流量，防止患者体内血钾浓度的快速变化。 宣传教育患者控制透析间期的液体摄入，对于容量负荷显著增加的患者避免超滤过快，应适当延长透析时间或增加透析次数，或采用缓慢透析或夜间长时透析的方式，避免患者容量负荷的快速波动。尽量避免延长透析间期的时间。 采用碳酸盐透析有效纠正患者的代谢性酸中毒，但也应避免发生代谢性碱中毒。建议控制透析前 CO2CP 或 HCO3-≥20mmol/L，且＜26mmol/L。 使用超纯透析液及生物相容性好的透析耗材，改善微炎症状态。 透析结束回血流速应缓慢，防止患者血容量的快速上升。 适当将透析液温度调低 0.5～2℃，有助于减少因透析中低血压引发的心肌顿抑（myocardial stunning）问题。 埋入性自动除颤起搏器（automatic internal cardioverter defibrillator，AICD） AICD 是集程序调搏控制室性心动过速和自动除颤功能于一体终止室性心动过速或心室 颤动的装置，既可同步转复室速，也可不成功时则释放电能通过电极导管除颤。AICD 可以显著降低高危患者的心源性猝死。在充分评估治疗的获益和风险后，具有以下适应证 的透析患者可考虑 AICD 治疗。 一级预防：①4 周前发生心肌梗死，合并左心室射血分数＜35%以及变异性室性心动过速或电生理实验可诱发的室性心动过速；②左心室功能不全、左心室射血分数 ＜35%合并 Q-T 间期＞120ms；③家族性心脏性猝死的高危患者。 二级预防：①发生过室性心动过速或心力衰竭诱发的心搏骤停；②室性心动过速合并晕厥或血流动力学异常；③室性心动过速合并左心室射血分数＜35%。 及时手术（如冠脉搭桥、心脏瓣膜手术等）治疗严重心血管疾病，介入手术切除室性心动过速起源病灶等。发生心搏骤停的患者应给予积极、规范地心肺复苏。加强透析间期的患者管理和家庭护理。