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- 2019-04-10 发布于江苏
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传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表
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国标码□□□□□□ 病例姓名： 病例编码□□□□
病例身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□
病例所住医院： 住院号：
接触者序号 □□□
1.一般情况：
1.1姓名：
1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.3性别： ⑴男 ⑵女 □
1.4年龄(岁)： □□
1.5职业：
1.5.1医院工作人员: □
⑴医 生 ⑵护 士 ⑶护 工 ⑷检 验 ⑸行政管理人员 ⑹其他
1.5.2非医院工作者： □
⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学 生 ⑷教 师 ⑸保育保姆
⑹餐 饮 业 ⑺商业服务 ⑻工 人 ⑼民 工 ⑽农 民 ⑾牧 民
⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⒃其 他
1.6现居住地(详填)： 省 市 县（区） 乡（街道） 村
1.6.1联系电话
1.7工作单位：
1.8户口所在地(详填)： 省 市 县（区） 乡（街道） 村
1.9管理方式：⑴家中隔离观察 ⑵医疗机构隔离观察 ⑶留验站等地点隔离观察
⑷无隔离观察 □
1.9.1开始隔离或医学观察的时间 □□□□/□□/□□
1.10转归: □
⑴解除隔离 ⑵转为疑似病例 ⑶转为确诊病例
⑷脱离隔离 ⑸失 访 ⑹其它
1.10.1若解除隔离，则解除时间： □□□□/□□/□□
1.10.2若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗 ⑴是 ⑵否 □
(若否,跳转至2)
1.10.3如是，则治疗医院名称
1.10.4开始隔离治疗时间 □□□□/□□/□□
2.可能的接触地点：
2.1家 ⑴是 ⑵否 □
2.2工作单位 ⑴是 ⑵否 □
2.3学校 ⑴是 ⑵否 □
2.4集体宿舍 ⑴是 ⑵否 □
2.5医院 ⑴是 ⑵否 □
2.5.1若是，则医院名称
2.6室内公共场所 ⑴是 ⑵否 □
2.7飞机、火车或轮船 ⑴是 ⑵否 □
2.7.1若是,则具体班次
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3.医务人员与非典病人接触方式调查：
3.1诊查病人 ⑴是 ⑵否 □
3.2护理病人 ⑴是 ⑵否 □
3.3检验标本 ⑴是 ⑵否 □
3.4辅助检查 ⑴是 ⑵否
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