急性早幼粒细胞白血病-APL的治疗.pptVIP

具有典型的APL细胞形态学表现- 细胞遗传学检查：t(15；17)阳性或分子生物学检查PML-RAR?融合基因阳性- 少见PLZF-RAR? 、NuMA-RAR? 、NPM-RAR?、Stab5-RAR? 疑诊为APL的AML患者应即可给予全反式维甲酸(ATRA)治疗，若遗传学检查结果排除APL，则停用按一般AML治疗 缺乏循证医学证据/获得强烈推荐： ATRA对纠正出凝血机制，降低严重/致命性出血并发症有益 治疗副作用有限 - 诱导治疗方案： ①ATRA和蒽环类： 去甲氧柔红霉素(IDA)、DA方案 - 诱导治疗方案： ②ATRA+砷剂：不能耐受蒽环类化疗者， 三氧化二砷(ATO)或口服砷剂治疗 - APL诱导治疗骨髓监测： ATRA诱导分化作用时间较长，不宜过早评价 一般在第4-6周和血细胞计数恢复后进行 诱导缓解时细胞遗传学一般正常 - 诱导缓解时分子生物学缓解不具预后意义；巩固治疗后有意义 NCCN 2011 高危组诱导巩固治疗 为什么要按危险度分层治疗 巩固化疗方案 LPA 96与LPA 99比较 LPA 96、LPA 99的DFS与CIR的比较 LPA 99中高危患者5y复发率仍高！ 分层巩固的持续优化——从LPA 96、LPA 99到LPA2005 LPA 2005研究结果 LPA99、LPA2005高危组中CIR的比较 LPA99、LPA2005中DFS的比较 分层巩固其他最新临床证据 分层巩固显著降低复发率（CIR） NCCN指南变更动态 --自2010年以来，依据最新的临床研究结果，NCCN不断更新指南 根据初发WBC计数，首次引入分层治疗； 首次明确IDA、DNR及Ara-C、ATO、ATRA剂量 首次强调DNR需与Ara-C联用；而IDA不需要 首次明确诱导方案选择后，后续不同巩固方案不能交叉替换 2011年继续肯定和细化了2010年的变革 ATRA+蒽环类缓解： 蒽环类药物(IDA或DNR)为主化疗2疗程，同时ATRA 1-2周 高危患者中/大剂量Ara-C(≥1g/m2)或ATO ATRA+砷剂缓解： ATRA+砷剂(ATO/口服砷剂)巩固治疗6个疗程 维持治疗 - PCR方法检测融合基因，证实分子水平缓解 1．基因阴性者： ATRA ?巯基嘌呤(6-MP)+甲氨蝶呤(MTX)维持治疗1～2年 每3月监测基因，基因持续阴性，维持治疗 基因转阳，4周复查：阴性维持；阳性按复发处理 2．基因阳性者：4周内复查核实 复查阴性进入维持治疗；阳性按复发处理 NCCN V.2.2011 维持治疗 中枢神经系统白血病(CNSL)预防 -- 高危患者预防性鞘内注射治疗： 诊断时高白细胞计数患者 复发患者发生CNSL NCCN指南指出，应用DNR的高危患者须进行5次鞘内注射化疗 中枢神经系统白血病(CNSL)预防 2011版柔红霉素心脏毒性的限量规定 * 急性早幼粒细胞白血病(APL)的治疗 上海交通大学瑞金医院血液科 沈志祥 疾病诊断 诱导缓解治疗 诱导缓解治疗 Tallman M. DOI 10.1182/blood-2009-07-216457 诱导缓解治疗 Tallman M. DOI 10.1182/blood-2009-07-216457 诱导治疗疗效检测 自10年开始，按WBC细胞数分类指导后续治疗 自10年开始，标注各种药物的明确使用剂量 NCCN V.2.2011 诱导缓解 NCCN 2011 v2 详细方案来源的3篇主要文献；NAI，APL2000，LPA2005 NCCN 2011 v2 DNR明确需要使用Ara-C 各组诱导和巩固方案间不能交替 LPA 96 PFS EFS according to presenting WBC count 高WBC患者复发率高 LPA 96_Blood_1999 LPA96没有根据复发危险度进行分层 LPA99根据患者危险度分层，中高危患者加用ATRA；并加大了化疗剂量 MTZ （米托蒽醌）在巩固中仅有1个疗程，且在LPA99中未加量，其余2个疗程中IDA加量，说明设计方案时，研究者对IDA长期生存优势的信心。 LPA 99_Blood_2008 LPA99中5年累计复发率（CIR）和无病生存率（DFS）分别为11%和84%。这一结果优于LPA 96研究的结果（P 值分别为0 .017及 0.03）。 LPA 99_Blood_2008 LPA 99_Blood_2008 不同危险度患者的复发率。5年低、中、高危患者，累计复发率（CIR）分别为3%、8%、26%。三者间P.0001。 如何进一步降低高危组复发率？ 如何优化中低危治疗方案？ LPA200