室性早搏的诊治.pptVIP

背景 是最常见的心律失常。 临床医生对频发室早重视程度不够（临床医生往往对器质性心脏病频发 室早关注较多 ，而对健康人群所发生的频发室性早搏的重视程度相对少。近几年，越来越多的研究发现， 事实并非如此，正常心脏的频发室性早搏并非是完全良性的，也需要积极干预） 恶性室早有引发心脏猝死的风险 准确对室性心律失常患者进行危险评估， 确定正确的治疗策略十分重要 定义 早搏又叫期前收缩、期外收缩或额外收缩，是指起源于窦房结以外的异位起搏点过早发出的激动引起的心脏搏动。 发生机制：折返激动、触发活动、异位起搏点兴奋性增高。 传导系统 病因 正常人（可发生，且随年龄的增长而增加）； 各种心脏病患者：如冠心病、心肌病、风心病、二间瓣脱垂、心肌炎等； 缺血、缺氧、麻醉、手术 电解质紊乱、精神不安、过量烟、酒、咖啡等。 药物（洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药）； 左室假腱索； 临床表现 症状：心悸、胸闷、晕厥、心绞痛等，严重者可出现心脏扩大和心功能不全、猝死可能 听诊：室性期前收缩后出现较长的停歇，S2强度减弱，桡动脉搏动减弱或消失。 过早出现QRS波，宽大畸形，时间多≥0.12秒 T波与QRS波群主波方面相反 其前无相关的P波 有完全性代偿间歇 室性期前收缩类型 多源性室早 室性心动过速 R ON T现象 （三）从心律失常的危险程度、预后意义的分类 将室性早搏为三大类 良性室性早搏 有预后意义的室性早搏 恶性室性早搏 良性室性早搏基本条件 1.多发生在健康人无器质性心脏病的室早 2.血流动力学无障碍，也无严重后果，一般无症状或轻微症状。 3.可反复发作持续时间较长，有的达数年甚至十数年。 4.常在安静情况下出现室早，例如饭后、刚卧床不久，情绪激动等时明显增多，活动后可消失或明显减少 （二）器质性室早的基本条件 1、同时存在心脏病的临床依据，如各种器质性心脏病、心功能不全、心绞痛发作等。 2、伴有基础心电图异常，如心肌缺血、心肌梗死、心肌肥厚或其它严重的器质性心律失常等。 3、室早呈“病理性”改变 如梗死性室早（室早呈qR、QR或Qr型，ST段弓背样抬高，T波对称倒置或直立）；肌性室性早搏，QRS畸形增宽≥0.16s。 4、伴发长QT综合征时的室早 室早的治疗对策 1、无器质性心脏病、无明显症状者：可不必用药 2、无器质性心脏病，有症状而影响工作、生活者；先用镇静剂，无效用慢心律、普罗帕酮。心率偏快、血压偏高用β受体阻滞剂。 3、有器质性心脏病伴轻度心功能不全者：原则上只处理基础心脏病。不必用针对室早的药物。如室早引起明显症状者则参考第2条用药。 6、室早伴发心衰、低血钾、洋地黄中毒，感染、肺源性心脏病等情况时，应先积极治疗上述病因。 7、曾有室速、室颤发作史，或在室速发作间歇期时的室早，（尤其是R on T型室早、极短联律间期型室早）应选用曾对室速治疗有效的药物（或相应的药物）治疗。 药物选择 稳心颗粒、安福尔胶囊 心律平 β-受体阻滞剂 胺碘酮：10分钟内静推150mg，以后1mg/分静滴6小时，0.5mg/分静滴18小时，24小时用量2000～3000mg，用于器质性心脏病并发室速或心功能不全伴室速 索他洛尔：静脉用药可采用1～5mg/kg的剂量，以10mg/分的速度静注。需注意其低血压和促心律失常作用，特别是扭抟型室速，心功能不佳者宜慎用 射频消融 无症状者如果频发也应该 对于症状明显，服药效果不佳或者不愿意服药者，也可行射频导管消融术根治 进展 PVC负荷的定义 为PVC总数/24h心搏数 目前国际上尚无FPVC定义的统一标准,有人认为PVC负荷＞24%, 或＞20%。约为每天PVC总数＞20000次，即为FPVC。 诸多临床研究均证实FPVC可导致心脏扩大和心功能不全。 药物或射频消融消除PVC能不同程度逆转心脏扩大和心功能不全，甚至完全恢复正常 FPVC-ICM的危险因素 1.PVC的QＲS波宽度 0.14s 2.间位性PVC的荷伴发的短阵室性心动过速 3.多形多源性PVC 4.右室来源的PVC，PVC负荷 ﹥10% FPVC患者由于期前刺激导致一个比正常人低的脉率，以致不能产生有效的心排血量 与正常人相比，一个每天有3000～4000次的PVC患者，每天减少的有效心排血量几乎达1/3，这与病态窦房结综合征或房室传导阻滞等严重心动过缓相似。 FPVC-ICM的心脏彩超特征包括下降的左室射血分数增大的左室收缩和舒张末内径整体的室壁运动异常而不是局部室壁运动异常以及二尖瓣反流 如果PVC是由器质性心脏病引起的，积极治疗引起器质性心脏病的病因可抑制或消除PVC，所以这类患者不用忙于处理PVC 如果经系统评估后，没有找到心肌病病因的线索，高度怀疑PVC导致的心功能不全或心肌病时，药物或射频消融消除PV