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上饶市贫困户登记表 填 报 单 位： 县（市、区） 乡（镇/街道） 行政村（居委会） 村民小组 贫困户户主姓名： 填 报 人： 填 报 时 间： 年 月 日 上饶市扶贫开发领导小组印制 一、基本情况 A1户主姓名 A2户主性别 □男 □女 A3家庭劳动力数 A11户主照片 A4联系电话 A5家庭住址 县（市、区） 乡（镇/街道） 行政村（居委会） 村民小组 A6农户一卡通 开户银行 □农村信用社 □邮政储蓄银行 □农业银行 其他银行： A7银行账号 A8识别标准（单选）： □国家标准　 □省定标准 □市定标准 A9计划生育户（单选）：　　□计生户　 □非计生户 A10贫困户属性（单选）：　□一般扶贫户 □低保贫困户 □纯低保户 □五保户 （一）家庭成员情况 序号 A12姓名： A13性别： □男 □女 A14公民身份证号： 1 A15与户主关系： □户主 □配偶 □子女 □父母 □岳父母或公婆 □祖父母 □媳婿 □孙子女 □兄弟姐妹 □其他（ ） A16政治面貌： □中共党员 □团员 □群众 □其他（ ） A17民族： □汉族 □畲族 □壮族 □回族 □其他（ ） A18文化程度： □未上过学 □小学 □初中 □高中 □大中专 □大学 □硕士研究生 □博士研究生 A19健康状况： □健康或良好 □一般或较弱 □长期慢性病 □残疾 A20劳动能力 □普通劳动力 □技能劳动力 □丧失劳动力 □无劳动力 A21务工状况： □在家务农 □乡镇内务工 □乡镇外县内务工 □县外省内务工 □省外务工 □学生 □军人 A22年务工时间： □3个月以下 □3到6个月 □6到9个月 □9到12个月 □无 （在家务农、学生、军人不填此项） A23婚姻状况： □已婚 □未婚 □离异 □丧偶 A24是否参加新型农村合作医疗： □是 □否 A25是否参加城乡居民基本养老保险： □是 □否 （一）家庭成员情况 2 姓名： 性别： □男 □女 公民身份证号： 与户主关系： □户主 □配偶 □子女 □父母 □岳父母或公婆 □祖父母 □媳婿 □孙子女 □兄弟姐妹 □其他（ ） 政治面貌： □中共党员 □团员 □群众 □其他（ ） 民族： □汉族 □畲族 □壮族 □回族 □其他（ ） 文化程度： □未上过学 □小学 □初中 □高中 □大中专 □大学 □硕士研究生 □博士研究生 健康状况： □健康或良好 □一般或较弱 □长期慢性病 □残疾 劳动能力 □普通劳动力 □技能劳动力 □丧失劳动力 □无劳动力 务工状况： □在家务农 □乡镇内务工 □乡镇外县内务工 □县外省内务工 □省外务工 □学生 □军人 年务工时间： □3个月以下 □3到6个月 □6到9个月 □9到12个月 □无 （在家务农、学生、军人不填此项） 婚姻状况： □已婚 □未婚 □离异 □丧偶 是否参加新型农村合作医疗： □是 □否 是否参加城乡居民基本养老保险： □是 □否 3 姓名： 性别： □男 □女 公民身份证号： 与户主关系： □户主 □配偶 □子女 □父母 □岳父母或公婆 □祖父母 □媳婿 □孙子女 □兄弟姐妹 □其他（ ） 政治面貌： □中共党员 □团员 □群众 □其他（ ） 民族： □汉族 □畲族 □壮族 □回族 □其他（ ） 文化程度： □未上过学 □小学 □初中 □高中 □大中专 □大学 □硕士研究生 □博士研究生 健康状况： □健康或良好 □一般或较