经颅多普勒TCD课件-第六章-第五节TCD在颈内动脉内膜剥脱术中的应用.pdfVIP

TCD 第五节 TTCCDD在颈内动脉内膜剥脱术中的应用 TCD 一、TTCCDD在颈内动脉狭窄中的作用 1. 粗略估计狭窄程度和长度 TCD不能很精确地计算狭窄程度和长度，但根据局部血流速度增块程度、频谱紊乱 程度、杂音的音量音调改变程度以及侧支循环建立的情况可以大概估计狭窄程度。但TCD 在判断完全闭塞和次全闭塞时是有困难的，因为次全闭塞时TCD在局部也可能检测不到 接近闭塞的微弱血流信号，而难以与完全闭塞鉴别。因此，TCD在颈动脉起始部检测不 到血流信号不代表ICA一定闭塞，还需要其他检查如CTA、MRA或DSA等帮助鉴别。 不是所有的狭窄都适合行CEA或支架成型术，局限性的ICAex狭窄是内膜剥脱术或 支架成型术的适应症，如果狭窄从颅外一直延伸到颅内颈动脉，则无论是CEA或支架成 形术都收不到预期效果。在颈部上下滑动探头或采用脉冲多普勒根据节段性血流速度增块 可以判断局限性狭窄，但不是所有局限性狭窄者都能检测到节端性血流速度增块，与狭窄 部位的长度和探测角度均有关。 2. 判断闭塞位置（颅内末端或起始部） 根据同侧SCA血流频谱及OA血流频谱和方向TCD可以判断ICA 闭塞部位在起始 部或TICA，如果是TICA闭塞，无论是新鲜还是陈旧闭塞，都不能采取介入或手术治疗。 3. 狭窄后是否有低灌注 ICA狭窄后是否有低灌注存在是颇受研究者关注的一个问题，因为低灌注容易导致脑 梗塞的发生，如果存在低灌注则对狭窄部位采取介入治疗或内膜剥脱术的指征更强。TCD 可以从以下几个方面评估是否存在低灌注或手术中出现低灌注风险的大小。 a) 狭窄侧MCA血流速度和搏动指数。如果狭窄侧MCA血流速度降低明显，则 通常说明侧支代偿不足，有低灌注。 b) 侧支循环开放的数目和潜在侧支的判断。对ICA 严重狭窄或闭塞患者侧支开 放的判断有助于预测该患者发生卒中的危险性，如果前后交通动脉均开放，则 发生卒中的风险降低，如果仅有OA开放，则发生卒中的危险性增高。对ICA 狭窄尚未引起侧支开放的患者，潜在侧支循环代偿能力的判断，即前、后交通 动脉和OA侧支是否存在，对判断患者是否容易发生卒中以及卒中后的病情严 重性同样有参考价值。侧支开放的程度对介入或治疗所承担的风险有评估作 用，如果侧支循环好，则术中引起脑血流灌注降低的可能减小，手术风险降低。 196 c) 脑动脉自动调节功能。严重狭窄或闭塞远端血管代偿能力的检查，如对 CO2 反应性，对血压改变和血管扩张剂的反应等检查，能判断血管的代偿能力，对 卒中有影响。 4. 狭窄动脉斑块稳定性。栓子监测有助于评价斑块稳定性，如果监测到微栓子信号， 则说明斑块不稳定，发生卒中的危险性增加，需要给予抗血小板和斑块稳定性药物 或应行CEA。1995年vanZuilen 等的研究发现MES出现的数目与最后一次出现临 床症状的时间成反比，因此提出如果对有症状病人推迟手术时间则可能会降低CEA [1] 对再中风的预防作用 。因此，有人认为栓子监测也应列为手术适应征之一，即使 狭窄未达到现在规定的手术适应症程度，如果栓子监测中监测到微栓子也应该手术 而且要及时。 5. 是否合并存在其他颅外和颅内动脉严重狭窄或闭塞。是否合并其他颅内外狭窄对识 别ICA狭窄患者已经出现或可能出现的卒中有更客观的评估，尤其亚洲ICA狭窄 患者50%以上合并颅内血管狭窄。如果ICA狭窄合并同侧ICA颅内段或同侧MCA 狭窄，则CEA或支架成型术所能收到的效果将大打折扣甚至完全无效。 二、TCD在CEA中的应用 [2]