临床指南：呼吸科-2007 美国成人社区获得性肺炎管理指南（中文版）.pdfVIP

美国成人社区获得性肺炎管理指南 美国传染病协会与美国胸科学会联合签发（2007 年） 1 引 言 成人社区获得性肺炎（CAP ）与流感一直是美国的第七大死亡原因。据估计，美国≥65 岁的 成人中每年有915,900 人发生CAP 。肺炎的死亡率并没有随着抗生素的发展、青霉素成为常 规治疗而下降。因此，如何CAP 患者的医疗已经成为众多组织机构的关注焦点。 目前已有相当多的CAP 管理指南，但部分指南观点不一致，体现在卫生保健系统、诊断工 具、治疗药物、常见病原微生物及其敏感抗生素等方面。在美国，最常使用的是美国胸科学 会(ATS)和美国传染病协会(IDSA)签发的指南。ATS 与IDSA 指南间的差别导致了医生间及 组织机构间的分岐。因此，IDSA 与ATS 联合签发出版了本指南。 1．1 目的与适用范围 本指南的目的是更新补充临床医生关于CAP 患者管理的重要进展和分岐。但不包括CAP 患 者中的免疫抑制患者（包括实体器官、骨髓或干细胞移植受体）、癌症化疗者、长期（＞30 天）接受大剂量皮质激素治疗者、CD4 细胞计数＜350 个/mm3 的HIV 感染者以及儿童（≤18 岁），尽管这些患者也常发生相同的病原菌感染。 本指南讨论的患者与近来出版的卫生保健相关性肺炎（HCAP ）指南基本相同，且有两点完 全一致：(1)常见CAP 病原的耐药菌株（如肺炎链球菌）的感染风险增加；(2)不常见病原菌 [通常是医院相关性病菌，如假单胞菌、不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA ）] 的感染风险增加。护理之家中不能行动的肺炎患者、其他长期照顾机构的肺炎患者与医院获 得性肺炎的流行病学特点相同，可根据HCAP 指南进行治疗。然而，某些符合HCAP 定义 的患者可根据 CAP 指南中有关特异性病原菌的建议得到更好的管理。例如，长期透析是 MRSA 感染的独立危险因素，但是不一定易感染其他HCAP 病原菌（如假单胞菌或不动杆 菌）。另一方面，慢性阻塞性肺病（COPD ）患者是假单胞菌而非MRSA 的高危人群。 本指南编委的初衷是降低CAP 的死亡率，因此，指南重点阐述了与降低死亡率有关的内容， 如CAP 的管理。而对其病理生理学、发病学、抗生素耐药机制及病因少有讨论。 由于大部分CAP 患者求诊于初级医护人员、住院医师、急诊医学执业医师，因此，本指南 主要面向此类人群。编委会成员由传染科、肺科、擅长于肺感染重症监护等的三类医师组成。 虽然本指南总的来说适用于全世界的任何地区，但由于抗生素耐药模式、可用药物及卫生保 健系统的差异，在美国和加拿大外的地区使用本指南应谨慎。 1．2 方法学 指南编写前，先由 IDSA 和ATS 的会长、并参考各协会的其他领导人的意见选出编委会主 席，编委会主席负责其余编委的选举。所选IDSA 成员为参加过以前IDSA 的CAP 指南编 写的专家，ATS 成员则参考结核和肺感染联合会主席的意见选举产生。临床呼吸与危急护理 协会的主席亦参与了ATS 和 IDSA 参编成员的选举过程。编委由不同领域和持不同观点的 专家组成，但无基础护理人员、住院医师、急诊医学执业医师。 编委会主席拟出指南的总纲，然后由编委会成员编审。一个专用会议电话被用于总结观点和 讨论证据分级。编委会主席在开始时的面晤会议上，根据提出某主题及参与该主题草案编写 的情况指配编撰人员。有争议的内容由2 个分别来自ATS 和IDSA 的编委成员编撰。绝大 多数编委参加了第一次面晤会议，讨论了最有争议的主题(包括入院决定、诊断策略和抗生 素治疗) 。必要时延长讨论时间直至在主要问题上达到共识，才讨论下一个主题。在其他委 员的参与下，主题提出者和争议相对较小的主题的责任编委准备各自负责内容的初始草稿， 包括证据分级。对声明内容则反复拟稿，并通过电子邮件广泛征求批评意见，然后由原作者 多次修订。第二次面晤会议讨论争议相对较小的领域，并进一步修订第一次的草稿。一旦各 个主题达到总体一致，由编委会主席汇总，并编辑成一个体例一致、内容连贯的文件资料， 然后发给各个编委会成员评议并根据2006 年6 月前的文献更新相应信息。被建议修改的内 容通过电子邮件和/或电话会议经所有编委评议后，由编委会主席编撰成文，然后提交协会 申请批准。每个协会独立选择评论者。编委会再讨论被建议修改的部分，并整理成最后的指 南文件，最后提交IDSA 管理委员会和ATS 主任委员会签发。 1．3 指南推荐分级 开始时，编委会决定只对证据的强度采用三级量表（表1，为两协会新指南所采用）进行分 级 。根据评论者的建议和该领域指南的成熟度，在最后的定稿里对推荐的强