上睑下垂临床路表单.docVIP

上睑下垂临床路径表单 适用对象：第一诊断为上睑下垂（ICD-10：H02.4，Q10.10） 行上睑下垂矫正术(ICD-9-CM-3:08.3) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天 时间 住院第1天 住院第1-2天 住院第2-3天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单或补充完善 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据体检行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签手术知情同意书 向患者及家属交待围手术期注意事项 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交待病情及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 眼科三级护理 饮食 抗菌药物滴眼液点术眼 临时医嘱： 血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查 需全麻者查胸部X线检查、心电图 超声心动图（必要时） 长期医嘱： 患者既往基础用药 临时医嘱： 术前医嘱： 常规准备明日在局麻或全麻下行◎睑下垂修补术：额肌瓣矫正术、额肌腱膜瓣悬吊术、硬脑膜异体额肌悬吊术；◎上睑下垂提上睑肌缩短或折叠术、上睑肌腱膜前徙术 术前禁食水（全麻患者） 术前术眼结膜蘘冲洗 长期医嘱： 眼科术后二级护理 饮食 抗菌药物滴眼液点术眼 抗菌药物眼膏涂术眼 临时医嘱： 今日在局麻或全麻下行◎睑下垂修补术：额肌瓣矫正术、额肌腱膜瓣悬吊术、硬脑膜异体额肌悬吊术；◎上睑下垂提上睑肌缩短或折叠术、上睑肌腱膜前徙术 伤口冰敷 主要 护理 工作 病区环境及医护人员介绍 入院护理评估 医院相关制度介绍 执行医嘱 饮食宣教、生命体征监测 介绍相关治疗、检查、用药等应注意的问题 完成护理记录单书写 指导患者尽快适应病区环境 介绍有关疾病的护理知识 介绍相关治疗、检查、用药等应注意的问题 术前心理与生活护理 健康宣教：术前术中注意事项 执行手术前医嘱 完成术前护理记录单书写 观察生命体征变化、伤口有无渗出 健康宣教：术后注意事项 术后心理与生活护理 执行术后医嘱 完成手术当日护理记录单书写 观察动态病情变化，执行医嘱 介绍相关治疗、检查、用药等应注意的问题 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院3-5天 （术后第1-2天） 住院5-6天 （术后第3天） 住院7天 （术后第4天，出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，观察病情变化 住院医师完成常规病历书写 注意眼睑肿胀瘀血程度，眼睑睑缘位置，睑裂闭合不全程度 观察结膜、角膜、角膜上皮等情况 上级医师查房，进行手术及伤口评估，拆除皮肤缝线，确定有无手术并发症，观察切口愈合情况，明确是否出院 住院医师完成常规病历书写 完成出院记录、病案首页、出院证明书 向患者及家属交待出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理 重 要 医 嘱 长期医嘱： 眼科术后二级护理 饮食 抗菌药物滴眼液点术眼 抗菌药物眼膏涂术眼 临时医嘱： 术眼常规换药 术眼绷带包扎或伤口冰敷 长期医嘱： 眼科术后二级护理 饮食 抗菌药物滴眼液点术眼 抗菌药物眼膏涂术眼 临时医嘱： 术眼常规换药 拆除术眼下眼睑皮肤牵引缝线 出院医嘱： 出院带药 术眼抗菌药物眼膏涂眼 术眼润眼凝胶涂眼 术后7-10天拆除术眼上眼睑皮肤缝线（门诊） 术后复诊 弱视治疗 主要 护理 工作 执行术后长短期医嘱 健康宣教：手术后相关注意事项，介绍有关患者康复锻炼方法 术后用药知识宣教 监测患者生命体征变化、观察术眼：◎倒睫◎结膜脱垂◎暴露性角膜炎◎睑缘位置◎肿胀程度 执行医嘱，落实护理措施 术后心理与生活护理 完成术后护理记录单 执行术后长短期医嘱 监测患者生命体征变化、观察术眼：◎倒睫◎结膜脱垂◎暴露性角膜炎◎睑缘位置◎肿胀程度 执行医嘱，落实护理措施 术后心理与生活护理 完成术后护理记录单 出院指导及注意事项 执行医嘱、完成出院护理记录单 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名