过度医疗：风险谁人担？.docVIP

过度医疗：风险谁人担？ 很多医疗决策涉及到大量的不确定性和复杂的利弊权衡。然而，专家告知病人风险的努力，在没有一个结构化的双向交流过程中通常会失败。直接采用病人的选择由此成为道德高地。尊重病人的选择，用专业能力将临床科学转化为帮助病人过上更健康的生活，这同样是医生的工作。  王晓波 编译 过度医疗在中国是个大问题，在美国也存在。美国医生丽莎?罗森鲍姆2014年10月在《新英格兰医学杂志》上撰文，以最近中国人关注度很高的乳腺癌为例，讨论了医疗抉择中的看不见的风险。 一个孩子因为待在墙壁用了石棉材料的教室而罹患癌症的风险，是被闪电击中的约1/3。但在1993年，焦虑的纽约市家长还是要求从学校移除石棉。就像经常发生的事一样，公众的恐惧压倒了专业的风险评估。家长的要求得到了满足，人们为此庆祝胜利，但这场胜利草草收尾，因为人们发现移除石棉需要关闭学校数周，将很大程度上干扰家长的生活。行为经济学家Cass Sunstein写道：“当人们意识到成本时，他们更像专家一样思考。这时石棉的风险就看起来可以忍受了，统计概率很小时，总的来说值得冒这个风险。” 部分因为我们对风险的感知受如此多变的感情影响，所以我们求助于专家来做成本效益分析。从环境立法到原子能安全，来自专家的评估给政策制订提供了信息，改善了公共健康和福利。我们不会要飞机乘客制定飞行安全标准，或者要开车人士最优化燃料排放标准。在医学上，我们也是依靠专家制定的准则。然而在如今这个以病人为中心的诊治和共同决策的时代，这些准则越来越强调病人的偏好在衡量成本和效益中扮演的角色，以此来制定任何有关循证的建议。这种方法当然有其优点，它基于一种我们可以用合适的工具让病人也像专家一样思考的理念。但我们真的可以做得到吗？ 很多医疗决策涉及到大量的不确定性和复杂的利弊权衡，但没有什么比乳腺X线摄影术更突显感情和风险评估之间的紧张关系了。尽管美国预防服务工作组（USPSTF）在2009年推荐50岁以下的女性不用做常规乳腺X线摄影术检查，50～75岁女性也少做，但检查率还是保持不变甚至也许上升了。形成这种趋势有很多种可能的原因：医生的习惯，互相冲突的指导准则，医学法律上的考虑，放射科技师对现状的偏好和在美国平价医疗法中对所有年龄女性的检查强制覆盖等。但这种趋势，似乎也反映了女性对检查的坚持背后，情感扮演着强大的角色，由此造成了对“乳腺X线摄影术存在潜在危害”这一认识的传播困难。 假设你和一位45岁没有乳腺癌家族史的女性讨论检查最可能导致的危害：结果为假阳性。也许你会说：“像你这样，如果在未来10年定期做检查，你有大概50%概率得到假阳性的结果。然后你会重复检查，可能做活检时还有很多焦虑。”尽管医生为降低不必要的检查而强调精神折磨，但这种可能性，似乎对面临抉择的女性来说意义不大。 比如在一项调查中，尽管超过99%的女性知道乳腺X线摄影术可能产生假阳性的结果，但只有38%的女性相信，应该在做“是否要检查”的抉择时考虑这个可能性。而且在有过假阳性报告的受访者中，超过90%的人仍然相信，乳腺X线摄影术不会伤害最后确认未得乳腺癌的女性。在另一项评估不同种癌症检查的研究中，有过假阳性结果的受访者形容她的经历为“非常恐怖”或“我人生中最恐怖的时刻”，但其中98%还是对做了那次检查感到高兴。 也许这些结果反映了我们可能在做困难的权衡时，宁可焦虑也不要以后后悔。癌症检查尽管在全人口层面上有可见的危害，但它很少让人后悔。就像Ransohoff和同事在写前列腺癌检查的顽固性时说的那样：“检查没有负面反馈。阴性结果让人放心。阳性结果让人感激及早发现。假阳性结果不管可能造成病人多大痛苦，最后总是以没有发现癌症的安心而告终。”所以，有过假阳性结果的女性可能余生都要担心自己得乳腺癌的概率比较高，但她们不会后悔做了那次检查。 过度诊治，即被诊断患上一种永远不会变为临床意义上显著的肿瘤并被治疗的风险又如何呢？治疗潜在的毒性，如化疗、放疗、乳房肿瘤切除术和乳房切除术，使过度诊治成为乳腺X线摄影术最大的潜在危害。尽管过度诊治很难量化，最近一项对过去30年来乳腺X线摄影术数据的分析显示，所有确诊的乳腺癌病例中，22%～31%被过度诊治。然而，这种严重潜在危害的发生风险比过度诊治还不受重视。 把这种风险告诉女性的第一个挑战是很多女性不知道有过度诊治这回事。一项调查发现，只有7%的女性相信有的肿瘤长得很慢，患者不必诊治。另一项研究显示，女性在接受相关教育后还是对这个概念很困惑。经过教育后，女性认为应该在决策时考虑这个信息，但大多数相信这个信息不会影响她做检查的决定。 认识和意愿之间存在的差距，讲出了把乳腺X线摄影术的潜在危害告诉患者的根本挑战。那就是我们不考虑风险，我们感觉风险。就像风险意识的研究所揭示的那样，我们经常被直觉和感情指引。比如当我们对某项