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专业技术职务任职资格申报表 姓 名 工 作 单 位 所属市县(区) 现专业技术职 务或任职资格 申报专业技术 职务任职资格 二OO 年 月 日填 河 南 省 科 学 技 术 厅 制 高 级 资 格 评 审 专 业 评 审 组 意 见 总人数 参加人数 表决结果 定量考核 同意人数 不同意 人数 组长组长 （签字） 年 月 日 评 审 委 员 会 意 见 总人数 参加人数 表决结果 定量考核 同意人数 不同意 人数 主任委员 （签字） 年 月 日 省 科 技 厅 审 核 意 ·12 ·12· 负责人 （签字） 年 月 日 姓 名 性别 出生年月 曾用名 民族 参加工作 时间 籍 贯 现任职务 何时加入 中国共产党 （共青团） 何时加入何民主党派 健康状况 何时何单位 评聘何专业技术职务或作职 资 格 最后学历 及学位 何时何校何专业毕（肄）业 本人目前 从事何专 业技术工作 主要社会 兼 职 参加何学 术团体作 何职务 何时何地 受何种奖 励或处分 懂何种外 国语（听、 读、说、 写能力） · ·1· 主 要 学 历 起止时间 学 校 专 业 学 制 获何学位 证明人 主 要 工 作 经 历 起止时间 工作单位 行政职务 专业技术职务 或任职资格 从事何专业 技术工作 证明人 · ·2· 中 级 资 格 评 审 专 业 评 审 组 意 见 总人数 参加人数 表决结果 定量考核 同意人数 不同意 人数 组长组长 （签字） 年 月 日 评 审 委 员 会 意 见 总人数 参加人数 表决结果 定量考核 同意人数 不同意 人数 主任委员 （签字） 年 月 日 市 科 技 厅 审 核 意 见 负责人 （签字） 年 月 日 · ·11· 业 务 自 传 本 人 介 绍 任 现 职 以 来 履 行 职 责 的 情 况 （包括思想政治表现，业务技术水平和工作能力及做出的成绩） · ·4· 所想 在政 单治 位表 对现 本、 人工 所作 介态 绍度 的等 内的 容鉴 及定 其意 思见 单位盖章 2006年10月18日 · ·9· 单位推荐意见 组长 （签字）单位盖章 年 月 日 初级资格评审 评 审 委 员 会 意 见 总人数 参加人数 表决结果 定量考核结果 同意 人数 不同意 人数 负责人 （签字） 年 月 日 县（区） 科技 局审 核意 见 负责人 （签字） 年 月 日 · ·10· 国内外留学、进修情况 起止时间 国别 单位 学习内容 学时 主 技 要 术 论 报 告 译 等 材 著 料 及 目 重 录 要 题 目 何时在何刊物发表或 出版社出版 本人承担掊分 获 成 得 果 科 奖 学 目 技 录 术 起止时间 奖励等级 成果项目 本人作用（为主、 参加、协助） · ·3· · ·5· · ·8· · ·6· · ·7· 系 列 级 评 审 简 表 厅（局、委）