继发性肾小球疾病患者的护理.docx

第三节 继发性肾小球疾病患者的护理 系统性红斑狼疮性肾炎的患者护理 系统性红斑狼（systemice lupus erythematosus，SLE）是一种多因素参与的（遗传、性激素、环境、感染、药物、食物等）系统性自身免疫性疾病。患者突出表现有多种自身抗体并通过免疫复合物等途径造成全身多系统受累。狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN），是SLE严重的并发症，多发于育龄女性。约50%以上的SLE患者临床上有肾脏受累。LN即可与SLE的其他临床变现同时出现，少数情况下也可首先单独累及肾脏。 【病因及发病机制】 SLE的发生大多是由遗传因素与环境因素相互作用，使患者免疫反应异常导致的。大量自身抗体的产生是SLE的特征，LN患者血清中与和小体结合的免疫球蛋白具有ds-DNA抗体的活性。 表4-3-1LN肾脏病理分型及临床表现 类型 病理改变 肾脏表现 Ⅰ型 轻微性系膜性LN 可见单纯性血尿和（或）血尿合并蛋白尿 Ⅱ型 系膜性增殖性LN 常见蛋白尿和（或）血尿，少数有肾病综合征 Ⅲ型 局灶性LN 常见蛋白尿和（或）血尿，少数人有肾病综合症和（或）肾功减退 Ⅳ型 弥漫节段性（IV-s）或弥漫性球性（IV-G）LN 多数为血尿合并蛋白尿，常见肾病综合症，部分患者有肾功能减退 Ⅴ型 膜性LN 常见血尿合并蛋白尿，肾病综合征，肾功能减退 Ⅵ型 晚期的硬化性LN 多为ESRD表现 【临床表现】 LN是SLE诸多的临床表现之一，可表现为急性肾炎、急进性肾炎、隐匿性肾炎、慢性肾炎和肾病综合症较常见。患者早期无症状，随着病程进展，患者可出现大量蛋白尿、血尿（肉眼或显微镜下）、管型尿、氮质血症、水肿和高血压，乃至ESRD。大多数SLE患者病程中会出现肾损害，LN对系统性红斑狼疮预后影响甚大，ESRD是SLE的主要死因。各型LN患者临床表现见表4-3-1. 肾外表现多样，常见皮肤黏膜、关节肌肉、血液系统、中枢神经系统和心血管系统等不同程度受累，其中血液系统受累可表现为自身免疫性溶血性贫血、白细胞和血小板减少。 【辅助检查】 实验室检查 (1)尿常规：是发现SLE肾脏受累的简单方法。 （2）24小时尿量白定量：对于肾脏病变的严重性及随访观察有重要意义。 （3）血肌酐：监测血肌酐水平用于观察肾脏功能变化，计算估计肾小球滤过率，并定期复查。 （4）免疫学检查：出现在系统性红斑狼疮（SLE）的抗体有抗核抗体(ANA)、抗dsDNA（双链DNA）抗体、抗ENA（可提取核抗原）抗体等。 1）ANA：几乎见于所有的SLE患者，是目前SLE首选的筛查项目，但特异性低。 2）抗dsDNA抗体：是诊断SLE标记性抗体之一，多出现在SLE活动期，抗体含量与疾病活动性密切相关，也与预后有关。 3）抗ENA抗体谱：包括抗sm抗体、抗RNP抗体、抗SSA（Ro）及抗SSB（La）抗体、抗rRNP抗体检查。 2.影像学检查 (1)肾脏B超检查：有助于排除部分患者伴发的解剖结构上的改变，并且可以测量肾脏大小和实质厚度，判断可否进行肾脏活体组织检查。 (2)其他检查:计算机断层扫描（computed tomography，CT）、X线检查及超声心动检查分别有利于早期发现出血性脑病、肺部浸润及心血管病变。 【诊断】 狼疮性肾炎是SLE预后较差的重要预测因素，几乎100%dSLE患者会出现肾脏损伤。诊断LN的主要一句是尿蛋白，评价肾脏损伤的程度除了依据临床资料外，肾脏活体组织检查也很重要。LN的临床诊断标准，符合1997年美国风湿病学学会修订的SLE分类诊断标准中的4条即可诊断SLE，有肾脏受累的表现及可诊断LN，见表4-3-2. 表4-3-2 1997年风湿病学学会修订的SLE分类标准 标准 定义 颊部红斑 遍及颊部的扁平或高出皮肤表面的固定性红斑，常不累计鼻唇沟附近 皮肤 盘状红斑 隆起的红斑上覆有胶质性鳞屑和毛囊栓塞，旧灶可有萎缩性瘢痕 光过敏 患者自述或医生观察到日光照射引起皮肤过敏 口腔溃疡 医生检查到口轻或鼻咽部溃疡，通常为无痛性 关节炎 非侵蚀性关节炎，常累及2个或2个医生的周围关节，以缓解肿痛和渗液为特点 浆膜炎 （1）胸膜炎；胸痛、胸膜摩擦音或胸膜渗液，(2)心包炎；心电图异常，心包摩擦音或心包渗液， 肾脏病变 （1）持续性蛋白尿：大于0.5g/d或+++，（2）管型：可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合型管型， 神经系统异常 （1）抽搐：非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所至